246例2型糖尿病患者舌下络脉征象与中医辨证分型的相关性研究*

张淼 黄蓉 汪蓉 彭强 宋丽培 陈瑞扬 刘晨路**

(1.天津市口腔医院/南开大学医学院,天津 300041;2.天津市口腔功能重建重点实验室,天津 300041;3.南开大学电子信息学院现代光学研究所,天津 300350)

舌下络脉诊法作为中医辨证的重要手段,是临床常用的一种诊疗方式。早在《素问·刺疟》中就有提到舌下络脉,称为“舌下两脉”及“廉泉”,同时也提出了舌与全身脏腑联系的描述,如脾足太阴之脉“连舌本,散舌下”等,为舌下络脉诊法的发展提供了理论基础。《肘后备急方》中葛洪详细记载了运用舌下络脉诊法诊治疾病的内容[1]。《诸病源候论》中巢元方进一步明确了舌下络脉诊法,提出络色与络形的概念,提供了舌下络脉征象研究内容的提纲。舌下络脉诊法具有经济实惠、易于普及的特点,在帮助临床诊断上具有较高的诊断价值。例如:因舌的可视性,舌与脏腑的相关性,舌诊对疾病的可预见性,使得舌成为了对高血压病健康风险评估的重要指标之一[2]。舌下络脉积分与肝硬化病情发展与预后具有一定的相关性[3]。但目前对2型糖尿病患者舌下络脉形态特点的临床观察和不同证型之间的相关性尚存在空白,因此本文对246例2型糖尿病患者舌下络脉的络色、长度、充盈度、曲张度、兼见表现进行等级评估,研究舌下络脉在不同证型2型糖尿病患者中表现的特点并进行舌下络脉征象与中医辨证分型的相关性研究。

1 临床资料

1.1研究对象 2020年1月—2021年6月就诊于天津市口腔医院黏膜科和天津医科大学第二医院2型糖尿病患者共计246例。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 参考《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[4]中的诊断标准:典型糖尿病症状加上①随机血糖≥11.1 mol/L或②空腹血糖≥7.0 mol/L或③OGTT(口服葡萄糖耐量试验)2 h血糖≥11.1 mol/L或④糖化血红蛋白≥6.5%;无糖尿病典型症状者,需改日复查确认。

1.2.2中医证候诊断标准 参考《中药新药临床研究指导原则(2002年版)》[5]及中华中医药学会发布的《糖尿病中医防治指南(2009年版)》[6]制定的本病分型标准:①郁:脾胃郁滞证、肝郁气滞证;②热:肺胃实热证、湿热困脾证;③虚:气阴两虚证、阴阳两虚证;④损:血瘀水停证、血瘀脉络证。

1.3纳入标准 明确符合西医、中医诊断标准的2型糖尿病的患者,性别不限,年龄在30～70岁之间;其他急、慢性疾病得到有效控制者;自愿签署知情同意书者。

1.4排除标准 不符合纳入标准要求;6个月内有恶性高血压、心肌梗死、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒等危急重症病史;冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症等影响血管病变疾病的患者;依从性差或诊断不全的患者。

2 研究方法

2.1舌象采集方式 入院第2天或门诊就诊10分钟以上患者生理情况稳定后,采用佳能EOS 77D,配备约2420万有效像素的高精细度CMOS图像感应器、DIGIC 7、高精度和高速45点自动对焦的高清数码相机进行舌象拍摄[7]。患者固定端坐体位,在自然光线下固定角度拍摄舌象,患者迎光就坐,自然伸舌并尽可能上卷舌体,暴露舌下络脉。每次患者伸舌时间控制在5～10 s,如有需要应在患者休息后嘱其再次伸舌拍摄[8]。

2.2舌下络脉评价方式 参考《中医诊断学》[9]的分项法标准,对舌下络脉的征象进行描述:

络色:淡紫、青紫、紫黑;

长度:短不超过舌尖与舌下肉阜连线的3/5;中约为舌尖与舌下肉阜连线的3/5;长超过舌尖与舌下肉阜连线的3/5;

主干充盈度[10]:轻度—下端略隆起,上端平坦;中度—饱满隆起,轻度弯曲;重度—明显隆起且显著弯曲;

迂曲程度:不曲张、局限性曲张、弥漫性曲张;

兼见表现:无密网状小血管;密网状小血管;囊状、粗枝状、葡萄串状突起。

2.3质量控制标准 本研究对舌下络脉征象的判断至少由具有相关临床工作经验3年以上的2名研究者参与完成,采用双盲法进行判断。相关数据录入完成后,由另外两人分别进行数据核实,从而确保数据的完整性及准确度。

2.4统计学方法 运用EXCEL建立原始数据库,采用SPSS 20.0软件进行数据分析处理。本课题观察数据为多组实验的频数资料,数据不满足正态分布和方差齐性条件,只可采用Wilcoxon秩和检验,用以判断糖尿病患者不同证型之间舌下络脉情况是否存在差异。统计学意义解释,P<0.05为有显著性差异,P<0.01为有极显著性差异。

3 结果

3.12型糖尿病患者证型分布情况 246例2型糖尿病患者中,按照证型出现频次从高到低排列,详见表1。

表1 2型糖尿病患者证型分布情况

3.22型糖尿病患者各证型舌下络脉络色差异比较 按照“郁、热、虚、损”的疾病演化规律进行分组差异比较,“郁”对应的肝郁气滞证与脾胃郁滞证之间的络色差异具有极显著的统计学差异(P<0.01),“损”对应的血瘀水停证与血瘀脉络证之间的络色差异具有显著的统计学差异(P<0.05)。“热”与“虚”对应的湿热困脾证与肺胃实热证、气阴两虚证与阴阳两虚证之间的络色差异不具有统计学差异(P>0.05)。不同证型患者舌下络脉络色情况分布情况详见表2。

表2 不同证型患者舌下络脉络色情况分布

3.32型糖尿病患者各证型舌下络脉长度差异比较 按照“郁、热、虚、损”的疾病演化规律进行分组差异比较,“郁”对应的肝郁气滞证与脾胃郁滞证之间的长度差异具有极显著的统计学差异(P<0.01),“损”对应的血瘀水停证与血瘀脉络证之间的长度差异具有显著的统计学差异(P<0.05)。“热”与“虚”对应的湿热困脾证与肺胃实热证、气阴两虚证与阴阳两虚证之间的长度差异不具有统计学差异(P>0.05)。不同证型患者舌下络脉长度情况分布详见表3。

表3 不同证型患者舌下络脉长度情况分布

3.42型糖尿病患者各证型舌下络脉充盈度差异比较 按照“郁、热、虚、损”的疾病演化规律进行分组差异比较,“损”对应的血瘀水停证与血瘀脉络证之间充盈度差异具有极显著的统计学差异(P<0.01)。“郁”“热”与“虚”对应的肝郁气滞证与脾胃郁滞证、湿热困脾证与肺胃实热证、气阴两虚证与阴阳两虚证之间的充盈度差异不具有统计学差异(P>0.05)。不同证型患者舌下络脉充盈度情况分布详见表4。

表4 不同证型患者舌下络脉充盈度情况分布

3.52型糖尿病患者各证型舌下络脉曲张度差异比较 按照“郁、热、虚、损”的疾病演化规律进行分组差异比较,“郁”对应的肝郁气滞证与脾胃郁滞证之间曲张度差异具有显著的统计学差异(P<0.05),“损”对应的血瘀水停证与血瘀脉络证之间曲张度差异具有显著统计学差异(P<0.05)。“热”与“虚”对应的湿热困脾证与肺胃实热证、气阴两虚证与阴阳两虚证之间的曲张度差异不具有统计学差异(P>0.05)。不同证型患者舌下络脉曲张度情况分布详见表5。

表5 不同证型患者舌下络脉曲张度情况分布

3.62型糖尿病患者各证型舌下络脉兼见表现差异比较 按照“郁、热、虚、损”的疾病演化规律进行分组差异比较,“郁”“热”“虚”与“损”分别对应的肝郁气滞证与脾胃郁滞证、湿热困脾证与肺胃实热证、气阴两虚证与阴阳两虚证、血瘀水停证与血瘀脉络证之间的兼见表现差异不具有统计学差异(P>0.05)。不同证型患者舌下络脉兼见表现情况分布详见表6。

表6 不同证型患者舌下络脉兼见表现情况分布

3.72型糖尿病患者各证型舌下络脉情况 按照各证型出现频率从高到低排列,各证型舌下络脉基本情况如下,具体结果详见表7:①肝郁气滞证的患者颜色以青紫为主,络脉长度较长,中度充盈较多见,多呈现局限性曲张,有的兼见密网状小血管,如图1;②脾胃郁滞证的患者颜色以淡紫为主,络脉多中等长度,中度充盈为主,多见不曲张和局限性曲张,可见密网状小血管,如图2;③血瘀水停证的患者颜色以青紫和紫黑为主,络脉长度长,中、重度充盈为主,局限性曲张与弥漫性曲张多见,可见粗枝状、囊状、葡萄串状突起,如图3;④湿热困脾证的患者颜色以青紫和紫黑为主,络脉长度以中等多见,中、重度充盈为主,局限性曲张与弥漫性曲张多见,兼见密网状小血管或粗枝状突起,如图4;⑤气阴两虚证的患者颜色以淡紫色为主,络脉长度多见中、短,轻、中度充盈,不曲张为主,无密网状小血管,如图5;⑥血瘀脉络证的患者颜色以紫黑为主，络脉长度长，重度充盈为主，弥漫性曲张多见，可见粗枝状、囊状、葡萄串状突起，如图6；⑦肺胃实热证的颜色以紫黑为主，络脉长度以长为主，重度充盈为主，弥漫性曲张多见，兼见密网状小血管或粗枝状突起，如图7；⑧阴阳两虚证的患者颜色以淡紫色为主，络脉长度短，轻度充盈，不曲张为主，无密网状小血管，如图8。

图1 肝郁气滞证患者典型舌下络脉

图2 脾胃郁滞证患者典型舌下络脉

图3 血瘀水停证患者典型舌下络脉

图4 湿热困脾证患者典型舌下络脉

图5 气阴两虚证患者典型舌下络脉

图6 血瘀脉络证患者典型舌下络脉

图7 肺胃实热证患者典型舌下络脉

图8 阴阳两虚证患者典型舌下络脉

表7 不同证型舌下络脉的基本情况

2型糖尿病患者各证型在络色、长度、充盈度、曲张程度及曲张度方面具有显著性差异(P<0.05)。

4 讨论

2型糖尿病作为一种具有多种并发症的疾病,大大降低了患者的生活质量,影响了患者的生命健康,而观察2型糖尿病患者的血管变化是监测糖尿病并发症的有效途径,舌下络脉即舌下血管的观察就变得尤为重要。中医治未病思想是中国医学史上的智慧结晶,形成了从“未病先防—即病防变—瘥后防复”的理论体系,该理论体系在2型糖尿病的预防、治疗和调护中起到至关重要的作用[11]。

西医解剖学认为舌腹面无舌苔的覆盖,仅一层保护性黏膜,因此肉眼可见舌下静脉及微血管。舌系带两侧的舌脉为舌深静脉,为舌体静脉血引流的最大渠道。舌静脉有静脉瓣结构,具有阻止血液倒流的作用,且多呈双瓣,以此保证血流运行通畅无阻[12],这为现代运用舌下络脉进行临床诊疗提供了理论依据。随着现代科技的发展,很多学者运用舌象分析系统客观评价舌下络脉,为“血瘀证”的辨证提高客观依据[13-15]。例如谢晓柳等[16]通过观察冠心病患者舌下络脉征象,发现颜色深度、长度、纡曲程度与冠状动脉的病变支数呈显著正相关。

仝小林教授通过观察舌下络脉来判断人体血脉瘀阻情况,用于糖尿病的辅助诊疗[17]。柴雅倩等[18]发现舌下动脉搏动指数与全血还原黏度、红细胞聚集指数与“痰”和“瘀”的征象呈正相关,与“气虚”和“血瘀”征象时呈负相关。方朝晖[19]在治疗糖尿病周围神经病变时也是主张“久病入络”的思想。杨栓柱等[20]认为糖尿病肾病患者多伴有血瘀,临床观察发现舌底瘀斑随病程日久而增多,甚则静脉严重迂曲,且舌下络脉积分越高,糖尿病肾病病情越重,成正比关系。杨亚平[21]通过观察30例糖尿病血管病变组和30例糖尿病组的舌下络脉,进行统计学分析,得出舌下络脉的变化与糖尿病血管病变密切相关并有一定规律可循,得出舌下络脉变化可作为糖尿病血管病变的前期诊断指标之一的结论。

现代有学者认为,糖尿病长期高血糖会对血管产生损害,引起微循环障碍,导致糖尿病慢性血管并发症的发生[22-24],这也与中医理论中瘀血的形成机制“不通”“不荣”相符合。吕继宏[25]对《糖尿病周围神经病变病证结合诊疗指南》进行解读时提到,随着糖尿病病程的进展可分为麻木、疼痛、肌肉萎缩为主的中医三期辨证[26],麻木主要表现为四肢麻木不仁,多由虚和瘀所致。

本课题重点在于将不同证型的2型糖尿病患者的舌下络脉征象进行整理与统计学分析,得出不同证型2型糖尿病患者的舌下络脉不同表现特点以及相关性,在2型糖尿病郁、热、虚、损的疾病演变过程中,同一阶段的两个证型之间或多或少也会有不同的舌下络脉表现,这就为临床上对糖尿病患者进行辨证分型提供了新方法。

本研究亦存在不足之处:①由于课题收集时间较长,季节、天气等客观因素改变较大,未将其对血管的影响考虑其中,既往学者研究中有提及此影响;②阴阳两虚证与气阴两虚证之间的差异性比较由于样本量限制,未出现明显差异,应继续扩大样本量进行研究。在后续实验与课题设计时应进行完善,弥补本次统计学计算的缺少,得出更加准确理性的数据与结论。