医养结合的思考与探索：对农村养老实践的反思

李 晔， 林士俊

（曲阜师范大学 政治与公共管理学院，山东 日照 276826）

党的十九大报告中指出：“实施健康中国战略。积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。” 2019年李克强总理在政府工作报告中多次提及养老问题，充分体现了党和国家对于养老问题的重视。我国医养结合的养老服务目前主要集中在发达城市地区，在政府主导下日益蓬勃发展，显现出一片繁荣的景象。相较发达城市而言，我国农村地区所面对的养老问题更加突出。医养结合养老模式已基本达成共识，但推进之路并不顺利，农村地区的推行尤为困难。探讨符合我国农村地区现实状况的医养结合养老服务模式，对于各种养老服务资源的有效衔接及整合，实现老有所养、老有所医的社会目标，促进健康公平有着重要意义。

一、 文献综述

中国是一个农业大国，解决农村养老问题关系到我国农村社会的稳定与发展，对于全面实现小康社会更是具有重要意义。目前我国学术界关于农村养老方式的研究主要有以下几种看法：一是张正军认为家庭养老应继续发扬，并综合其他养老方式，发挥其最大功能[1]；二是胡亚光认为农村互助养老成本低且符合现实国情，是近年来农村养老的一种新探索并大加提倡[2]；三是方云等人认为要着眼于构建形式多样、主体多元的养老模式，认为单一的家庭养老或社区养老各有其局限性，将二者结合，形成家庭养老—社区养老新模式[3]。我国学者对于农村养老“该走哪条路”尚无定论，但无论是哪种养老方式，伴随着市场经济的冲击、家庭结构的变动以及社会风气等多方面影响，我国农村传统的养老模式都很难完全承担起农村养老的重任，“未富先老”的状况愈发明显。

发达国家由于较早进入老龄化进程，20世纪初期就开始尝试将医疗与养老相整合。中国的医养结合养老模式最早由郭东等学者在2005年提出，强调医疗机构与养老机构之间多种方式的结合[4]，此后相关研究层见叠出。刘芙等人提出以医疗保险制度为手段推进农村医养结合新型养老服务模式，并满足医养结合的多层次商业需求[5]。邓大松等提出，要加强理念支撑、完善政策设计和制度供给、优化协同策略等医养结合服务健康发展的可行路径[6]。胡雯认为要尽快完善顶层设计，健全服务机制、保障机制和多元主体共治机制，发展多元化服务手段和人才队伍建设，实现“医养结合”服务的层次化、多样化、规范化和科学性[7]。王彦斌认为从农村老年人社会需要的社会福利理念出发，借力于“健康中国”的国家战略，充分利用地方性的社会与文化支持体系以保证其具有可及性和可持续性，构建出一种多层次、多方式的医养结合技术服务体系[8]。一方面，目前国内关于医养结合的研究主要集中在城市地区，对于农村地区医养结合养老模式构建的研究起步较晚且研究较少；另一方面，大多数学者对于农村医养结合养老服务模式的构建主要从顶层设计出发，忽视了目前在农村地区的薄弱基础与医养结合的实践困境，虽具有一定的现实意义，但难以普遍推行开来。因此，本文在分析农村传统养老模式困境的基础上，从医养结合养老模式在农村地区的实践困境出发，对于适合农村现实的医养结合养老服务模式进行更深入的研究。

二、 农村传统养老模式面临的现实窘境

中国于1999年开始步入老龄化社会，据人口统计数据显示，中国60岁及以上人口截止2018年底已达2.49 亿人，占总人口的17.9%[9]，人口老龄化形势严峻。但中国作为一个发展中国家，人口老龄化迅速。国家的人口政策致使农村生育率降低，大量农业人口转入非农业人口，工商资本大量下乡，土地流转加速下的中国农村，人口老龄化的问题相较城市而言更加突出，产生了“未富先老”的现实窘境。传统养老方式在改革开放40多年来受到多方面因素的冲击而逐步没落，无法担负起中国农村目前的巨大养老重任。

（一） 传统的家庭养老方式日益变迁

1. 家庭规模小型化

自古以来“儿女双全”“儿孙绕膝”被认为是理想的家庭状态，在这种观念下，一对夫妇往往会生育多个儿女来保证自己“老有所养”，中国传统的“养儿防老”的观念往往会使一对夫妇重男轻女，在生育女儿的情况下往往会继续生育直到育有一子。多子女的家庭结构能够在老人失去自理能力时共同承担赡养义务，子女之间通过达成一定约定，按照约定轮流照料老人，这也就在一定程度上减少了每个子女的时间与经济负担，同时也能提供更多养老资源。1950年以前，每个家庭户的成员数量在5.3人左右，在实施计划生育政策后，1982年每个家庭户平均人数约为4.3人，1990年缩减到3.96人，2000年更是缩减到3.1人，2012 年，每个居民家庭户的平均人数锐减为3.02人[10]。一方面，“久病床前无孝子”，少子女家庭结构的子女往往要承担远大于多子女家庭结构的子女的养老负担，时间一长无法保证像刚开始时对老人的悉心照料，更有甚者不履行赡养老人的义务的现象也屡屡发生；另一方面，由于计划生育政策的严格实施，一对夫妇所能生育子女的数量得到严格限制，更加剧了子女们对下一代“望子成龙”的期望，尽可能将自己能够利用的资源全部投入到自己的下一代教育中，与此相对的是生活成本的不断加大导致对父母相应的养老资源投入不断缩减，这也就在某种意义上减少了养老资源。

2. 家庭结构核心化

家庭核心化是核心家庭在所有家庭中不断增长的过程，当核心家庭达到较高水平，成为社会中的主导家庭类型时，则可称之实现了家庭的核心化。王跃生通过对南北方村庄的实证分析，认为20世纪60年代我国农村就完成了家庭结构核心化[11]。当前中国城市化和工业化进程的加速也在影响着农村家庭的核心化水平[12]。改革开放以来，市场经济的冲击给予了农村巨大的生机，传统农村里单纯依靠“一亩三分地”来维系生活的现象越发少见，尤其是年轻一辈（80后为主），为获取更好的资源，进城务工已成为当今社会普遍现象。一方面，年轻一辈城市务工需承受着更大的生活成本，现实原因迫使他们将幼年子女留在农村与父母生活，因此老人不仅需要承担自我开支，还需要承担隔代子孙的大部分花销，这对于收入来源有限尤其是贫困地区的老年人是一种巨大的负担。“老年村”“空巢老人”缺乏子女照顾，无形中会增加发病率，因此需要高质量的医疗服务来满足农村老人的需求。另一方面，部分年轻人选择在城市中安家，较远的空间距离使得感情联系变少，无法及时满足老人需求。由于城市住房限制、老家有地、家庭矛盾等原因，“老年漂”现象越来越普遍，而大多情形是老年夫妻被迫分居，一人留守老家，一人跟随子女。家庭结构的完整性遭到破坏，晚年生活质量下降。随着核心家庭的大量出现，老人在家庭生活中慢慢“消失”，这种“消失”不仅瓦解了传统家庭的伦理等级秩序，同时也在无形中削弱了老人对家庭生活的影响力与控制力[13]。

（二） 土地流转冲击“以地养老”

学界对“以地养老”概念界定有不同的观点，夏柱智认为，所谓“以地养老”，简要地说指的是农村老年人通过耕种家庭承包土地，获得农副产品及收入，自主地满足养老的生活所需的养老模式[14]。另一种观点认为，“以地养老”是指在土地成本经营权不变的前提下，农民基于平等、自愿的原则将土地交给政府、机构或公司从而实现机械化、规模化生产，并根据协议支付农民养老资金[15]。土地收入是农民抵御各种风险、维持最低生活保障的重要方式，在拥有土地的情况下，农民在依靠土地生产一些基本的农副产品来满足自身的需要的同时，可以将一些多余的农副产品拿到集市上去销售从而获取少量的生活来源减轻对儿女的依赖，还能为在城市中生活的儿女提供一些最基本的农副产品，可以减少他们在城市中的消费支出。因此，土地是农民老有所养、老有所依的基础，“以地养老”与“养儿防老”的家庭养老模式不同，除自给自足的农副产品外，老年人和土地的结合会相应提高老年人的社会地位和自我价值实现感。

土地流转政策开辟了一条将农民土地资源走向规模化、合理化发展的道路，但现行土地流转还存在系列未解决的问题，尤其冲击着“以地养老”模式。土地流转下，老人失去了赖以生存的土地，即使他们能够从每年的租金以及分红中取得一部分收入，但还是远不及他们直接在土地上进行生产所得来的经济效益高。同时土地流转也会影响农村养老保障，农民在可以一定时期内获取部分土地收入，但土地流转下的收入并不持续稳定。在土地流转后老人变“闲”了，他们不再需要进行农业生产，虽然在一定程度上减轻了他们的生产负担，但无耕地后使他们整天无所事事，再加上子女空间距离与他们较远，仅隔几天通一次电话，精神上的空虚难免会使他们心理空缺，对于他们的心理健康势必会有影响。

（三） “自我养老”艰难不已

“自我养老”是指既不靠子女亲属（或无从依靠），又没有离退休金的社会保障而主要靠储蓄或劳动收入或其它收入（如租金、股金）来维持生计的养老模式[16]。随着工业化和城镇化的不断推进，农村人口的流动性不断增强，大量的农村劳动力向城镇地区转移以寻求自身更好的发展，这使得农村“空心化”问题愈发突出。在这种背景下，老人依靠自己年轻时所积累的储蓄实现“自养”已成为一种常态。不同于以往的“养儿防老”，现在养儿在中国农村愈发成为一种负担。在传统观念中，为成家儿子置办新房的风气根深蒂固。但随着市场经济的发展，这一风气也逐渐转换成在城区购买一套住宅商品房，这意味着农民负担也在逐步加重，因婚致贫的例子数见不鲜。单纯依靠老人的积蓄来购买住房还是远远不够，往往还需向亲友借一笔不小的数目来筹集首付。为尽快还上这一部分借款，在以后几年里往往还需要老人继续进城务工。相关研究发现，很多65岁以上农村劳动力，依然活跃在各个工作领域。老年农民工在农民工总量所占比重逐渐增大，“靠吃肉维持体力”和“靠染发躲避检查”的现象屡见不鲜[17]。与此同时，这些年轻人中的绝大多数还要承担在城市生活的巨大生活成本以及每月的房贷，对老人进行经济的援助少之又少。当补齐借款后，老人手中积蓄已所剩无几。加诸常年的体力劳动，身体机能老化更为严重，“腰酸腿疼”“颈椎病”“类风湿”等一些常见的老年慢性疾病开始出现，只有降低体力劳动才能缓解病痛，但从事农业生产无法杜绝大量的体力劳动，这些老年人年轻时没有积蓄，年老时更无经济收入，加上目前养老保障不到位，杯水车薪，只能依赖儿女养老。他们在村里居住条件较差，更谈不上老有所养、老有所乐[18]。

三、 医养结合下的农村养老实践困境

医养结合并非一种独立的养老模式，而是指从老年人多元化需求出发，通过将养老和医疗资源有机整合、服务功能有效衔接，在基本生活照料基础上，为老年人提供检查诊断、医疗护理、康复疗养、健康管理和保健教育、临终关怀等一系列专业化、持续性健康照护服务的养老供给方式[6]。我国的医养结合体系常见于发达城市中，但农村的现实环境不同于城市，单纯套用城市的发展模式并无现实基础。除此之外，多种条件的制约无法从根本上解决农村的养老难题。

（一） 基础设施与人才知识水平滞后

农村居民基本上依靠本村或邻近村庄的诊所来解决医疗问题，但区域内的配套设施不足严重制约了老人的健康水平。与农村迫切需求医疗资源现实状况截然不同，自改革开放以来，“赤脚医生”逐渐退出历史舞台，我国的医疗“金字塔”结构发生倒置的状况愈发严重，医疗大专家们主要集中于三甲医院的“金字塔塔尖”，高校毕业生的就业倾向也多集中于屈指可数的大医院，但稀少的工作岗位无法满足他们的就业需求，尽管如此他们也不愿屈身在较低层次的医院，更不用说农村。位于“金字塔底端”的乡村医生数量虽然庞大，但因不合理的医疗资源配置及较为低下的医疗水平，加之长期缺乏培训导致知识陈旧等一系列问题使他们无法有效诊断解决村民的健康问题。一场大病往往是一个家庭的苦难，当老人病情较为严重时，即使有合作医疗以及新农保的支持，他们往往还是无法承担高昂的医药费。

（二） 保险制度的分化影响

新农保是一项政府牵头的社会福利保险，老年人在未达到年龄前每年所缴纳的金额较低，但在达到规定年龄后所能领取的金额也十分有限，虽在一定程度上缓解了养老难题，使老人拥有了一定的独立经济，但这部分资金对于一年的总开支而言，无异于“杯水车薪”。此外，未及年限的老人还需要继续缴纳一定数额的资金，这笔开支不可避免地加重了低收入家庭的负担，既要承受生活压力保证自身基本的生活水准，又要考虑长远利益，为保障老年生活缴纳每年的养老保险费用，这无疑对于他们来说更是“雪上加霜”。除此之外，张召华的研究表明在精神慰藉方面，新农保弱化了子女对老人的精神慰藉，降低了子女与父母同住的可能性，同时减少了子女探望父母的次数[19]。

商业养老保险同样是养老的重要保障之一。尽管这种保险前期投入较高，但在达到符合领取养老金的要求时，所得收益也会非常可观，这在一定程度上改善了后期的养老条件。但若单纯从农民自身观念出发，花费大量资本去购买商业养老保险是极其不合算的。在生活来源较为狭窄，收入水平较为低下的情况下，购买商业养老保险意味着生活负担的加重。与此同时，“养儿防老”的传统观念使他们相信自己老有所养，从而不去考虑日后的养老风险。陈其芳在对农村居民年龄、受教育程度、家庭年纯收入、对商业养老保险的了解程度、对养儿防老的态度、政府宣传商业养老保险的影响程度等因素进行分析的基础上，得出我国目前有超半数以上的农村居民不愿意购买商业养老保险的结果，可见商业养老保险在农村地区的推广还存在一定的困难，其保障作用在农村也难以得到充分发挥[20]。

（三） 传统养老观念落后

儒家文化素来提倡“孝道”，父母抚养儿女，儿女赡养父母的反馈模式历经几千年的传承，中国自古以来“养儿防老”的观念根深蒂固，家庭养老是我国农村养老的主要方式。“叶落归根”“狐死首丘”等观念体现了老人对故土的依恋，但目前我国农村养老院“一老难求”的现象屡见不鲜，老人宁可在家无人照料，也不愿搬到养老院安度晚年。究其原因，在农村传统观念中，搬到养老院居住是一种迫不得已的行为，往往是无人赡养的表现，尤其是对于有子女的家庭来说更是不孝的表现，老人出于自身面子以及儿女的名声往往在家中艰难度日。其次，市场经济下子女承担更多的社会责任，也会导致家庭养老关系更加脆弱。失去工作能力以及生活来源的他们无法支付高额的养老院费用，一旦进入养老院养老还需要子女出钱，在一些经济利益大于亲情的子女眼中，老人这一行为反而会恶化双方关系。在老人进入养老院后子女觉得已经把老人安顿好了，以后回来的次数也就更少了，老人对子女以后会更加忽略自己的担忧愈发严重。最后，法律具体规定的缺失使得子女的养老责任并不明确，子女是否履行家庭养老义务以及履行这种义务的实现程度，并没有一个客观的计量标准，作为家庭事务存在的家庭养老使第三方的监督变得困难，只能通过邻里或他人的舆论来大体评价。在绝大多数情况下，即使子女对于养老义务的履行并能真正做到，老人出于自身面子、家庭声誉的考虑以及血缘关系的绝对影响，使老人对子女履行养老义务的程度选择接受及满足。

四、 新时期农村医养结合养老模式发展的建议

（一） 加强基础设施建设与人才培养

目前我国不同地区之间的经济发展水平差异较大，对不同养老方式的依赖程度也不同。相比较城市而言，农村及偏远地区更需要“医养结合”来融入他们的生活。农村居民基本上依靠本村或邻近村庄的诊所来解决医疗问题，但区域内的配套设施不足严重制约了老人的健康水平。因此必须在现有基础上整合医疗资源，大力发展农村的医疗条件，对于购进医疗设备进行补助，逐步完善农村的医疗设施，缩小农村与城镇之间医疗设备上的差距，让农民就近可以享受到便捷且高质量的医疗服务。必须改变当前农村养老院和医疗机构“各自为战”的局面，将两者结合起来，避免出现养老院“空空如也”和医疗机构“人满为患”的巨大反差局面，将“医”与“养”协调统一，加强双向互动，这样的“医养结合”才能真正惠及广大农村地区的老年人口。除此之外，农村医护人员的专业知识素养也是其中的重要一环，因此，开办有关护理专业知识与技能培训、医疗设备使用培训势在必行。国家应建立村医的激励机制，鼓励医护人员到农村就业，并在职称评定等方面享受同等待遇或更高待遇，以便留住人才和吸引人才。建立与高等院校的合作机制，培养定向人才，鼓励大学生参加相关社会实践，提高医疗以及养老服务质量。

（二） 提高保险制度的可依赖性

无论是新农保还是商业保险制度，其对于参保农民的晚年都起到极大的保障作用。一方面，相关部门要加大新农保政策宣传，通过本地广播电视、材料宣传、流动宣传车宣传、设立政策咨询台宣传、文艺下乡、电影下乡等多种形式和途径向农民宣传新农保的具体细则及其相关利益价值，使新农保“家喻户晓，人人皆知”，努力营造全社会关心和支持新农保的良好氛围。除了加强宣传工作以外，国家要从农村实际出发，筹资标准和待遇标准要与地区间经济发展水平相适应，使农民真正参与进来。另一方面，政府加大对农民参保商业保险的补贴力度，鼓励有条件的农民积极参保。同时，为商业养老保险提供政策支持和技术支持，依托商业保险公司专业性优势来扩大对农民的供给，扩宽商业养老保险的服务领域，提高其保障能力。强化对商业养老保险下乡的监督，加强对农民的权益保护，促进商业养老保险的健康有序发展，使商业养老保险真正运用其优势来发挥作用，为农民提供多样化的养老保障选择途径。

（三） 多种主体参与，加速医养结合市场化

目前，我国的医养结合尚处于起步阶段，稳定、持续的资金支持是实施医养结合的重要物质保障。我国农村老年人口数量多，农村医疗基础设施条件差，单纯依靠政府出资，在全国范围内推进“医养结合”模式显然不现实。因当前我国医养结合的养老模式主要在政府主导下展开，这也就导致在该领域内资源分配具有较强的单一性，其他市场主体无法参与其中，致使资源整合与资源分配无法达到最大化，不利于创建一个公平合理的市场环境。政府要转变自身角色定位，既要做“引领者”又要做“合作者”。一方面，一项政策的制定实施离不开前期的合理规划，国家要给予政策支持和法律依据，各级政府打破部门与上下级限制，尽可能避免信息不对等状况，将现实状况及时反映，快速处理，积极对待政策落实中的突发状况，统筹规划，齐心协力。另一方面，要积极鼓励多种市场主体参与进来，合理让渡医养结合服务生产和经营权，释放更多市场空间，打破各主体分散供给的局面，实现政府、民间力量、社会组织等多方参与、有效互动和整合协同[6]。除此之外，一些民营医养结合机构虽有部分政府补贴，但补贴力度不足、迟迟不下拨的现象也是屡见不鲜，这在一定程度上打击了民营机构的活跃性。因此政府要加强政策扶持，真正落实政策，责任到人，同时，制定统一的市场准入规则，促使医养结合市场快速健康发展。

（四） 转变传统养老观念

在传统观念上的革新对于推进农村医养结合工作更加有必要，要加大农村医养结合的宣传工作，通过有效的宣传引导，为医养结合在农村的落实提供有效的外部环境，增强农村老年人群体的政策认知，只有当广大农村地区老人理解医养结合的内涵，医养结合政策才能在农村有效的推广开来。除此之外，转变农村地区的“进养老院就是丢人”的落后观念以及老人单纯依赖家庭养老的传统思维，加强社会关怀，增强他们对于医养结合模式的认同，使医养结合养老服务模式内化于他们的观念之中。

五、 总结

在我国农村传统养老模式面临多方面因素冲击的情况下，医养结合的养老服务模式为我国农村养老问题的解决提供了新的方案，并具有光明的前途。党和国家的高度重视，为其提供了资深的政策土壤，但医养结合养老服务模式在农村的实践过程中却暴露出一系列的问题，基础设施与人才知识水平、保险制度的分化影响以及传统养老观念等因素的制约使其在农村迅速发展起来显然并不现实，成为缓解甚至解决我国农村养老问题的主要方式还有很长一段路要走。为避免农村养老问题成为我国农村发展的掣肘，我们既需要深入贯彻落实党中央的政策方针，又要从农村现实出发，在医养结合无法迅速推广普及的情况下，要加强保险制度的可依赖性，使其暂时成为缓解养老难题的重要手段。与此同时，要积极加强基础设施建设，完善激励机制，使农村能吸引人、留住人。单纯依靠政府力量无法从根本上构建医养结合的养老模式，还需要社会市场主体参与进来，多方发力、多向发力，加强人文关怀与转变传统养老观念，共同推进农村医养结合的养老服务模式构建。