超声引导下神经刺激仪在前臂手术麻醉教学中的应用

郭正纲，侯轶楠，王晓燕，郝建华

解放军总医院第一附属医院麻醉科，北京 100048

超声引导下神经刺激仪在前臂手术麻醉教学中的应用

郭正纲，侯轶楠，王晓燕，郝建华

解放军总医院第一附属医院麻醉科，北京 100048

目的探讨超声引导下神经刺激仪在肌间沟入路臂丛神经阻滞临床麻醉教学的可行性与有效性。方法选择麻醉专业低年资住院医师（＜3年）10名，按照随机数字表法分为试验组（超声引导下神经刺激法）和对照组（传统盲探法），每组各5名，每位医师为5位患者进行操作。2组医师分别进行2 h的麻醉前培训，将理论教学、多媒体教学、模拟教学与临床教学相结合。观察两组肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉时间、麻醉效果、并发症发生情况以及患者和住院医师满意度。结果与对照组比较，试验组肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉效果优，起效时间明显降低（P＜0.05）；患者以及住院医师满意度均明显增高（P＜0.05）。结论临床教学中应用超声引导下神经刺激仪进行肌间沟入路臂丛神经阻滞可提高阻滞成功率，增加患者及住院医师满意度。

超声；神经刺激仪；神经阻滞；臂丛；教学

臂丛神经阻滞是骨科上肢手术最常用的麻醉方法。传统方法主要是通过寻找异感定位神经，其成功率较低，容易造成神经损伤，且需要教学对象具有丰富的临床经验［1］。神经刺激仪则根据神经支配的肌纤维收缩来对神经定位，虽然大大提高了神经阻滞成功率，但实际操作中由于盲探以及许多因素的干扰，也带来了一系列的问题。超声技术可使斜角肌间隙内的血管、神经和周围组织关系变得“可见”，并明显减少组织损伤，提高穿刺成功率［2］。目前，肌间沟入路臂丛神经阻滞临床实践中，麻醉方法的选择较为单一，并未见将神经刺激仪和超声联合应用。在教学过程中，两种方法均需一定的理论知识以及操作经验以便实施。因此，该研究旨在探讨超声引导下神经刺激仪在低年资麻醉住院医师肌间沟臂丛神经阻滞临床教学中的效果，为临床教学提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月—2016年03月解放军总医院第一附属医院麻醉专业低年资住院医师10名（＜3年），按照随机数字表法分为试验组（超声引导下神经刺激法）和对照组（传统盲探法），每组5名医师。在上级医师指导下，每位医师为5位患者进行肌间沟入路臂丛神经阻滞（共50例前臂手术）。患者年龄18～65岁，身体质量指数（BMI）18-30，美国麻醉医师协会分级标准（ASA）Ⅰ-Ⅲ级。排除对局部麻醉药物过敏，术前有明显的心、肺、肝、肾功能障碍者。2组患者在性别、年龄、BMI、手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），如表1所示。

表1 2组患者一般资料比较（±s，n＝25）

表1 2组患者一般资料比较（±s，n＝25）

注：“—”表示无统计量值

组 别男／女（例）年龄（岁）BMI手术时间（min）对照组11／14（37.88±14.14）（25.03±2.87）（117.48±12.59）0.7771 0.4284 0.0610 0.7029试验组13／12（41.12±14.54）（23.78±1.54）（119.72±26.34）χ2值0.0801——t值—－0.799 1.919 －0.384P值

1.2 教学过程

对照组：低年资住院医师在穿刺前进行2 h的理论教学、多媒体教学、模拟教学与临床床旁示教教学，学习肌间沟入路臂丛神经阻滞基本知识，重点讲解解剖学理论知识、神经阻滞适应证、禁忌证以及并发症。方法：患者去枕仰卧，头偏向对侧，在甲状软骨上缘平面，扪及胸锁乳突肌外侧缘，手指下滑至前斜角肌上缘，再向外即可扪及前中斜角肌的肌间沟。22G穿刺针由肌间沟垂直刺入，位置为锁骨上2 cm，方向略向后向下，遇异感即停止进针，若无异感，调整方向再行穿刺，但穿刺方向不宜超过横突水平。出现异感后回抽无血或脑脊液即可注入浓度为0.375%罗哌卡因25mL。

试验组：低年资住院医师在穿刺前进行2 h理论教学、多媒体教学、模拟教学与临床床旁示教教学，学习内容同对照组。方法：穿刺针选用22G绝缘穿刺针PAJUNK UP 3／50（50 mm），神经刺激仪采用Stimuplex Dig RC，超声诊断仪采用美国通用公司Venue 50线阵探头（8～14 MHz）。神经刺激仪初始电流为0.5 mA，频率2 Hz，时程0.1 ms。患者去枕仰卧，头偏向对侧，以斜角肌间隙为中心消毒周围皮肤10 cm，采用平面内技术确定颈动脉，待确定后向颈后侧滑动探头以明确斜角肌间隙（前斜角肌和中斜角肌）以及呈现“三明治特征”的臂丛神经分布。外侧旁开0.5 cm，1%利多卡因穿刺点局部浸润麻醉，注意避开颈外静脉［3］。穿刺方向由外侧向内侧朝向臂丛神经（深度大约3 cm），待引出相应神经支配的肌纤维收缩后，将电流减低至0.3 mA，确认无误后注入1～2 mL局麻药以确定针尖位置，随后注入浓度为0.375%罗哌卡因25 mL。

1.3 观察指标及评价标准

观察2组肌间沟入路臂丛神经阻滞：①麻醉时间：包括穿刺时间、起效时间、阻滞时间；②麻醉效果：麻醉后20min进行观察，效果评定分为3个等级（优：对手术刺激无反应，完全耐受止血带；良：对手术刺激有轻微反应，需要药物进行辅助；差：对手术刺激有剧烈反应，需改变麻醉方式）；③并发症发生情况以及患者和住院医师满意度：观察者为第一作者，且教学前进行培训以明确评判指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者麻醉时间比较

与对照组比较，试验组患者臂丛神经阻滞的穿刺时间和阻滞时间无明显差异；试验组患者臂丛神经阻滞的起效时间明显缩短（P＜0.05），如表2所示。

表2 2组患者麻醉时间比较

表2 2组患者麻醉时间比较

组 别穿刺时间（min）起效时间（min）阻滞时间（min）对照组（7.22±1.75）（16.54±3.43）（401.60±60.60）试验组（7.51±1.49）（12.96±2.90）（396.00±39.69）t值－0.631 3.985 0.386P值0.5311 0.0002 0.7014

2.2 2组患者麻醉效果比较

与对照组比较，试验组患者臂丛神经阻滞达优率明显升高（52%vs 84%）（P＜0.05）；试验组患者臂丛神经阻滞失败率明显降低（16%vs4%）（P＜0.05），如图1所示。

2.3 2组患者麻醉并发症和医患满意度

图1 2组患者麻醉效果比较（n＝25）

与对照组比较，试验组患者臂丛神经阻滞麻醉并发症明显下降（6 vs 2），其中头晕耳鸣（7 vs 2）；呼吸困难（4 vs 1）；霍纳氏综合征（3 vs 2）（P＜0.05）。在满意度的调查结果中，与对照组比较，试验组患者满意度（56%vs 88%）和住院医师满意度（64%vs 92%）明显上升（P＜0.05）（如表3所示）。

表3 2组患者麻醉并发症和医患满意度（n＝25）

3 讨论

肌间沟入路臂丛神经阻滞是麻醉科住院医师必须掌握的临床麻醉技能之一。传统方法普遍采用寻找异感来定位神经，但其成功率较低且易造成神经的不可逆损伤。神经刺激仪虽然可以根据肌纤维收缩来对神经定位，但仍属于盲探性操作，并且其应用往往受到许多因素干扰，其中包括：组织导电性、层次以及运动神经的刺激性，等。近年来，超声通过对断层解剖学的精准定位，明确了血管神经的比邻结构，使操作变得“可见”，从而大大降低了盲探操作的各类风险［1-2］。

该研究中，两组低年资住院医师通过麻醉前2 h理论教学、多媒体教学、模拟教学与临床床旁示教，初步掌握了肌间沟入路臂丛神经阻滞基本知识以及相关的解剖学理论知识、适应证、禁忌证、并发症。通过观察两组医师临床工作发现，虽然试验组臂丛神经阻滞操作时间稍长（P＞0.05），但起效时间明显降低，达优率明显升高，阻滞失败率明显降低（P＜0.05）；头晕耳鸣、呼吸困难、霍纳氏综合征等麻醉并发症明显下降（P＜0.05）；并且试验组患者满意度和住院医生满意度明显上升（P＜0.05）。因此，在教学过程中，麻醉科改革性的应用超声从而指导住院医师明确周围组织的解剖关系，熟悉神经刺激针置入位置以及局麻药扩散部位和方式，等：第一，起效时间明显降低，达优率明显升高，阻滞失败率明显降低（P＜0.05）可能是由于两种方法的复合应用使得神经对于麻醉医师“可见”；第二，随着“可见”神经的出现，从而使得麻醉更加精准并且个体化，从而降低了并发症；第三，麻醉服务于患者，服务于手术，随着麻醉的进步，带给外科医师以及患者的则是最大的舒适。因此，应用这些教学方式之后，医疗过程中的三个主体，患者、外科医师、麻醉医师均最大程度的受益：最大程度完善麻醉效果，最大程度满足手术需求，最大程度降低患者并发症。

该次2个小时的麻醉前教学中，我们应用不同的方法进行操作前教学：首先，理论教学，让学员充分掌握解剖学理论知识，了解超声的操作规程以及注意事项，等，使学员对超声显像技术在区域神经阻滞中的应用有一个完整的概念；其次，多媒体教学通过视觉和听觉的双重刺激可进一步巩固学员对相应基础理论和操作技能的理性认识；还有，模拟教学和临床教学相结合，作为临床技能教学最关键的一点，模拟教学正成为医学教育改革的重要方向。但由于师资不足、课件缺乏等多方面因素影响并未完全开展，而在该次试验中我们通过模拟教学和临床教学相结合，进一步提高了学员的临床操作能力和诊断能力［4］。

当然，在此次教学过程中，也并未因教学方式的改革而避免一些临床问题。譬如：试验初期过程中，由于模拟教学和临床实际工作的差异，试验组住院医师易发生辨别错位，从而延长操作时间，增加操作失败的几率；低年资住院医师因个人麻醉习惯不同，从而影响最终麻醉效果，对患者病情的判断出现偏差，等。这也需要我们在未来的教学工作中进一步指正。

通过应用理论教学、多媒体教学、模拟教学以及临床实践教学相结合的方法，对低年资麻醉住院医师进行超声技术辅助神经刺激仪用于臂丛神经阻滞定位的教学实践，使教学内容更加丰富详实，并进一步提高了教学效果，也使得患者在医疗过程中得到满意的手术效果。

［1］Mejia-Terrazas GE，Garduno-JuarezMde A，Limon-MunozM，et al.Bilateral brachial plexus block.Case report and systematic review［J］.Cirugia Y Cirujanos，2015，83（4）：312-318

［2］Seidel R，Schulze M，Zukowski K，et al.Ultrasound-guided intermediate cervical plexus block.Anatomical study［J］.Anaesthesist，2015，64（6）：446-450

［3］Munirama S.Hadzic＇s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anaesthesia［J］.Jama the Jof the Am Med Assoc，2012，308（3）：652

［4］刘思兰，稽富海.超声显像技术用于区域神经阻滞定位的麻醉研究生教学［J］.中国科技信息，2012（21）：164-165

App lication of ultrasound and nerve stimulator in forearm surgery for anesthesiology teaching

Guo Zhenggang，Hou Yinan，Wang Xiaoyan，Hao Jianhua
Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of PLAGeneral Hospital，Beijing100048，China

ObjectiveTo explore the feasibility and effectiveness of introducing ultrasoundguided nerve stimulator into clinical anesthesia teaching for treatment of brachial plexus block.MethodsTen junior residents（＜3 years）of anesthesiology were evenly divided into experimental group（ultrasound-guided nerve stimulation）and control group（traditional blind intubationmethod）according to random number table.Each doctor performed operation on five patients.Two groups of residents received 2 hours of pre-anesthesia training integrating theory teaching，multimedia-assisted teaching，simulated teaching and clinical teaching.We observed the two groups in anesthesia time in the brachial plexus block anesthesia，effect of anesthesia，complications as well as the patients＇and residents＇satisfaction.ResultsThe experimental group was superior to the control group because of better anesthesia effect and significantly reduced onset time（P＜0.05）and significantly increased satisfaction from the patients and residents（P＜0.05）.ConclusionApplying ultrasound-guided nerve stimulation in clinical teaching of the brachial plexus block can increase the success rate and satisfaction of patients and residents.

ultrasound；nerve stimulator；nerve block；brachial plexus；teaching

G642.0；G434

A

1004-5287（2017）01-0041-03

2016-06-28

郭正纲（1979-），男，兰州人，副主任医师，博士，主要研究方向：中枢炎症。

郝建华（1963-），男，河北沧州人，副主任医师，硕士，主要研究方向：麻醉药理。电话：13801085036；E-mail：jhhao＠vip.sohu.com

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201701012