以临床路径为基础的病例教学在内分泌科实习中的应用与思考

宝 轶，陈海燕，孙亮亮，汤 玮，郑骄阳，邹俊杰，石勇铨

第二军医大学附属长征医院内分泌科，上海 200003

以临床路径为基础的病例教学在内分泌科实习中的应用与思考

宝 轶，陈海燕，孙亮亮，汤 玮，郑骄阳，邹俊杰，石勇铨

第二军医大学附属长征医院内分泌科，上海 200003

在以临床路径为基础的案例教学中，通过选择确定优化的临床路径，辅以实用的病例导入，加深理解临床路径的规范流程，紧扣病例设置展开问题，有效评估总结教学效果等方法，激发学生学习兴趣、提高学习效率、活跃临床思维，不仅有助于培养学生规范的诊疗习惯，同时有利于提高教学的科学性和系统性，强化教师的带教能力和意识。

临床医学；临床路径；案例教学；教学实践

临床实习是医学生完成基础理论学习进入临床实践诊疗的关键阶段，是连接理论学习和临床实践的重要桥梁。然而，在临床实习中存在一些实际困难：每个治疗组专业特色各有不同，收治的病种相对单一，在短时间内全面系统的实习每个病种比较困难；加之轮转时间非常有限，实习生承担的临床事务又比较繁琐，不能达到预期的教学效果［1］。面对这样的问题和矛盾，作者所在的内分泌科较早引入案例教学法（case-based learning，CBL），通过以病例为基础的教学，结合学员对病例的预习、阅读、思考、讨论等步骤，不但使学员更全面地接触、了解不同内分泌代谢性疾病的基本知识和临床特点，也可以提高学员自主学习的积极性，培养解决实际临床问题的能力。由于不同的带教教师的诊治经验和习惯不同，诊治流程个体化差异较大，学员普遍反映进入临床见习后对于五花八门的个体化治疗方案比较困惑。虽然对于内分泌代谢疾病的诊治原则已经初步掌握，但是缺乏系统性和计划性的有效引导，希望在临床实践过程中带教教师可以提供疾病的规范治疗流程，并以此为模板进行目的性和规范性都较强的临床实习［2］。

临床路径（clinaical pathway，CP）是指医院里的一组人员共同针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格顺序、有准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务［3］。美国哈佛医学院首先将CP理念引入临床教学，称之为临床路径教学法。将CP与其他临床教学方法有效地结合起来，可以更好地提高实习生的临床诊断思维和技能操作［4］。带教教师可以根据常见病、多发病的临床路径对学员进行有针对性的带教，不但规范了教学行为，也在很大程度上与CBL进行互补，更好地增强教学内容的科学性和系统性，培养学员规范治疗疾病的理念，提高综合分析和实际解决临床问题的能力。在近些年的内分泌科临床实习中，我们探索、开展以临床路径为基础的案例教学法，在临床实践中取得了较好的效果。

1 选择确定优化的临床路径，辅以实用的病例导入

内分泌代谢病学是一门专业性强，疾病种类繁多，知识体系抽象的临床学科，既是内科学理论教学的重要组成部分，也是临床实习教学的难点［5］。学员在内分泌科实习时通常被随机分配到不同的诊疗组，由高年资住院医师或主治医师进行带教，而不同的诊疗组特色不同。例如：有的以糖尿病、肥胖等代谢性疾病诊治为主，有的则主要收治甲状腺疾病，有的侧重于肾上腺疾病，而骨质疏松、垂体等常见疾病在门诊就诊患者较多，住院患者相对较少：因此，在2～4周的内分泌科实习工作中学员全面规范的接触符合教学要求的病种是比较困难的，这就要求在选择路径时需要覆盖内分泌科的常见病和多发病［6］。作者所在科室自2011年开始实施临床路径管理，根据内分泌科住院患者的常见病种，建立了一系列标准化、程序化的诊治模式，选择2型糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺相关性眼病、库欣综合征、骨质疏松等临床路径作为基础内容，由浅入深，先易后难地开展病例教学。

鉴于临床路径已经具备标准化和规范性的特点，在以临床路径为基础的病例选择上还须注意几个问题：①突出重点，病例收集均来源于临床实际工作，突出该疾病的临床特点，重点理解疾病症状、体征、诊断和治疗等基本知识；②循序渐进，根据疾病的检查、诊断、治疗、随访的固定流程展开渐进性设问；③弥补个体化，正确认识不同患者的个体化变异，在掌握并理解了疾病的基本知识之后，可进行拓展学习。

2 加深理解临床路径的规范流程，紧扣病例设置展开问题

入科后由主管教学的教学秘书对学员进行科室诊疗常规等相关内容介绍，让其熟悉诊疗环境，之后随机分配带教教师以“师徒帮带”的形式进行临床实践，实习生参加治疗组的日常诊疗工作。带教教师选取临床住院典型病例提前3～5天发放给学员，以便给学员充分的时间进行预习及准备讨论。传统的实习带教形式是学员按照常规模式对患者进行病史采集、体格检查，自阅辅助检查结果，归纳总结病史特点，作出诊断以及治疗建议，整个过程形式相对单一，学员缺乏讨论积极性，对重点和难点的掌握比较分散，很难了解实际临床疾病的诊治流程，达不到临床实习的要求。为此，采取预先向学员提供完整的疾病临床路径规范，并引入病例，通过预习疾病临床路径、课堂展开病例、设问解答点评等形式进行学习。以甲状腺功能亢进症为例，带教教师预先向学员提供1份甲亢患者的临床路径治疗单，根据CP所设定甲亢患者收治中检查、诊断、治疗、随访的规范流程展开渐进性提问，如：甲亢的常见临床表现是什么？体格检查可能会有哪些典型的阳性体征？需要完善哪些主要的辅助检查？如何与其他原因引起的甲亢相鉴别？甲亢的主要治疗原则是什么？应用抗甲状腺药物治疗时应注意哪些相关事项？实验室指标如何随访？对于伴有白细胞减少、肝损伤等情况的患者，可有哪些个体化治疗方案，等。学员在熟悉甲亢的CP表单后，根据预留问题复习教科书和检索文献，通过问诊、查体了解患者的实际诊治过程，从中寻找答案。由带教教师按照预留问题让学员根据路径方向指导的每个阶段进行逐个汇报，带教教师进行引导点评，并针对患者实际情况及主要矛盾进行归纳性总结，对临床路径中涉及的最新循证指南证据可做扩展（如图1所示）。

图1 以临床路径为基础的病例教学的实施步骤流程图

3 有效评估总结教学效果，不断提高临床教学质量

根据临床病例和路径中的重点和难点设计选择题和填空题，分别在学员入科和出科时进行测试，主要是评估教学效果以及学员对知识点的掌握程度。在实习结束后，针对此教学方法发放教学效果评价表54份，全部有效回收，分别从激发学习兴趣、提高自学能力、规范诊疗过程、活跃临床思维、重视个体化治疗、解决临床实际问题等方面进行评价（结果如表1所示），有80%以上的学员认为以临床路径为基础的病例教学效果佳。教研室将根据调查问卷的结果进行有效总结，以不断提高临床实习教学授课的效果。

表1 以临床路径为基础的病例教学的效果评价表［n＝54，n（%）］

4 讨论

4.1 规范临床教学实践，培养学员诊治思维条理性

学员进入不同的诊疗组实习，每位带教教师的临床特长不同，个人诊治经验不同，对于同一疾病的诊疗方案差异性往往较大，导致带教内容随意性较大，缺乏计划性和规范性，对于刚进入临床实习的学员造成困惑，不利于掌握标准规范的诊治流程。而临床路径教学法可以使带教教师有的放矢地对学员进行带教，既规范了临床教学的科学性和系统性，也规范了带教教师的教学行为。以临床路径为基础辅以案例教学，可使学员尽快掌握疾病的诊治要点，有利于培养其诊治思维的条理性，强化规范其诊疗理念。学员反映通过此种教学法的实践，可以尽快适应临床工作，在后续的病例分析及理论知识考试中比较得心应手。

4.2 增加学员处理临床实际问题的综合能力

病例教学具有很强的实践性，学员可以根据临床路径指导的病例诊治思路，从病史采集、体格检查到诊断、治疗进行深入理解，获得对临床工作的感性和理性认识。特别是在临床路径中的变异点出现时，更多强调的是个体化治疗，这不但丰富了病例教学的实际内容，学员的积极讨论也强化了自身处理临床复杂情况的综合能力，有助于多元化的临床思维，这也是临床路径和案例教学相结合的优势所在。使学员理解疾病的诊治并不固定于某一种模式，既需要有标准规范的引导，也需要有灵活多样的处理，在这个过程中提高的是学员处理临床实际问题的综合能力。

4.3 提高教师的带教能力和意识

以临床路径为基础的案例教学对带教教师的要求是比较高的。首先教员自己要充分备课，和其他教员积极讨论交流授课流程，教研室组织试讲对授课的不同环节反复推敲，既要灵活掌握不同疾病临床路径的知识要点，也要扎实吃透临床案例的诊治过程，对于整个课堂的节奏要有效把握，鼓励学员积极参与讨论，提高自身的教学综合能力。

由于个体之间的变异性，临床路径还不能在更多复杂疾病中建立，但是以临床路径为基础的案例教学在内分泌科的实践还是取得了满意的效果，不仅规范了临床教学实践，培养了学员诊治思维的条理性，增加其处理临床实际问题的综合能力，也有利于提高教师带教的责任和意识，值得进一步推广。

［1］龙健，苏艳新.病例导入联合循证实践在内科学实习教学中的应用［J］.中华医学教育探索杂志，2015（5）：518-520

［2］魏晓捷，汤崇辉，方战舰，等.案例教学法结合临床路径在神经外科实习带教中应用的研究［J］.医学理论与实践，2012，25（19）：2450-2452

［3］临床路径编委会.临床路径管理汇编［M］.北京：科学技术出版社，2010：10-11

［4］Steven K，Pearson，Thomas H，etal.Critical pathways as a strategy for improving Care Problems and Potential［J］.Annals of Intermal Med，1995，123（12）：941-948

［5］靳瑾，薛以贵，王敏哲.循证医学与PBL教学模式相结合在内分泌科见习中的引用［J］.中国高等医学教育，2014（5）：96-97

［6］杨娅娅，张清伟，崔利娜.TBL结合CP教学在妇产科教学中的应用［J］.中国医学教育技术，2016，30（2）：220-222

Application and thinking of case-based learning method on the basis of clinical pathway of endocrine diseases in medical internship education

Bao Yi，Chen Haiyan，Sun Liangliang，Tang Wei，Zheng Jiaoyang，Zou Junjie，Shi Yongquan
Department of Endocrinology，Shanghai Changzheng Hospital of Second Military Medical University，Shanghai200003，China

Case-based learning based on clinical pathway involves selecting the optimized clinical pathway together with introduction of practical cases，deepening students＇understanding of standardized procedure of clinical pathway，posing questions based on cases，and effectively evaluating and summarizing teaching outcomes.This approach can stimulate students＇interest in learning，improve their learning efficiency and activate their clinical thinking，cultivate students＇clinical behavior of standardized treatment，make teachingmore scientific and systematic，and enhance the teacher＇s teaching ability and awareness.

clinicalmedicine；clinical pathway；case-based learning；teaching practice

G642.0

A

1004-5287（2017）01-0075-03

中华医学会医学教育分会，中国高等教育学会医学教育专业委员会2012年度医学教育研究立项课题（2013-ZYY-7）；上海长征医院第六期教育研究课题重点项目。

2016-06-15

宝轶（1982-），女，北京人，主治医师，讲师，博士，主要研究方向：内分泌及代谢性疾病的教学与临床工作。

石勇铨（1965-），男，浙江余姚人，主任医师，教授，博士，主要研究方向：内分泌疾病的教学与临床工作。电话：021-81885375；E-mail：shiyongquancz＠126.com

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201701023