急诊科住院医师规范化培训实践与思考

付国强，王伯良，任 彬

第四军医大学唐都医院急诊医学教研室，西安 710038

急诊科住院医师规范化培训实践与思考

付国强，王伯良，任 彬

第四军医大学唐都医院急诊医学教研室，西安 710038

住院医师规范化培训是临床医师成长的重要环节。急诊医学以疾病的轻、重、缓、急而不是以器官组织的病理过程来界定疾病，要求急诊科住院医师规范化培训必须体现自己的专业特点。第四军医大学唐都医院通过合理安排培训内容、锻炼灵活急诊思维、加强急救技能培训、重视人文教育、培养良好医患沟通能力等措施对规培医师进行教学，取得了较好的培训效果。

急诊科；住院医师；规范化培训

1 急诊科住院医师规范化培训现状

住院医师规范化培训是医学生毕业后逐步成熟，胜任临床工作的重要阶段。2013年年底，国家卫计委等七部委印发的《关于建立住院医师规培制度的指导意见》［1］，

将住院医师规范化培训确定为医师成长的必须步骤，此后住院医师规范化培训迅速在全国各地展开。但必须清醒地认识到，我国住院医师规范化培训尚处于起步阶段，在许多方面尚在摸索。急诊医学是一门综合性强、跨学科的医学二级学科，它以疾病的轻、重、缓、急而不是以器官组织的病理过程来界定疾病［2］，这对住院医师应用知识的能力提出了更高的要求。在急诊科规培之前，住院医师的临床理论学习往往是以各个专科内容来完成的，思路比较狭隘，目前大部分单位仍采取规培导师临床指导这种传统做法，存在重使用、轻启发，不能使学员将理论融入急诊诊疗实践，影响了培训质量。

2 思考与对策

2.1 合理制定培训计划

急诊科住院医师规范化培训首要任务是明确培训目标，制定科学可行的培训计划。第四军医大学唐都医院选择有3年以上工作经验的主治医师为规培导师，并组织学习住院医师规范化培训大纲，明确住院医师应该掌握的病种、技能。在规培导师指导下，规培医师参加科室一线值班，在急诊门诊、留观、抢救室及急诊ICU之间进行轮转。通过规范化培训，要求规培医师能系统掌握急诊科多发病诊治，包括心肺脑复苏、急性脑血管病、急性冠脉综合征、急性心衰、脓毒症休克、失血性休克、上消化道出血、重症哮喘、多发创伤急救、各种中毒等多系统疾病的诊断和急救处理；熟悉急诊科常见疾病诊断、鉴别诊断及治疗方案。重视技能培训，医院临床技能培训中心拥有先进的临床技能训练平台，每轮学员至少组织三轮培训，结合临床锻炼，要求掌握徒手心肺复苏、洗胃、动静脉置管、气管插管等急救技能。组织规培学员阅读相关文献，了解国内外新进展，具备初步的临床科研和教学能力。

2.2 采用情境模拟教学法，锻炼灵活急诊思维

传统的带教模式是以教员帮带为主，但急诊工作量大，病情危急，临床帮带容易重使用、轻启发。同时，急诊患者抢救时间紧迫，让规培医师全面参加临床抢救容易贻误时机甚至导致医疗纠纷。为解决以上矛盾，我们注意到近年来情境模拟实验教学在急诊医学教学中的应用取得了良好教学效果［3］，并将这一教学方法及时引入到规培教学中。

情境模拟教学模拟急诊病例及场景，能够让规培医师产生一种身临其境的感觉，有助于临床应用知识能力的提高。例如：以“急性腹痛”作为情境模拟教学主题，通过情境模拟，使规培医师对这一急诊常见症状有了更直观的认识。教学过程如下：规培医师问诊、查体规范，诊断思路活跃，能够对多种可能出现腹痛的疾病进行鉴别诊断，特别针对女性急性右下腹痛，大部分学员能够提到育龄期女性宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转甚至卵巢黄体破裂的诊断。中老年患者剑突下疼痛，急性下壁心肌梗死是其重要病因，我们在情境模拟教学中反复强调这一点，规培医师在临床工作中遇到相关患者后就会考虑到这一诊断，并及时行心电图检查，避免医疗意外发生。又如急诊多发伤患者，情境模拟患者已经处于昏迷状态，规培医师能够认识到患者可能有隐匿性急性腹腔内实质性脏器损伤的可能，在接诊此类患者时，就会对这一问题格外重视，并在查体、问诊、检查等多方面给予落实，避免了漏诊的发生，为后续治疗打下良好基础，切实提高了解决实际临床问题的能力。

近年来，文献报道TBL结合典型病例情境模拟教学法在急诊教学的应用取得了良好效果［4］。以团队为基础的TBL学习法，是有助于促进团队协作的新型教学模式，它以小组为单位进行学习，重视团队协作解决问题，能够提高学生合作学习、解决问题能力。我们以心肺复苏情境模拟为契机，组织规培医师进行团队训练，第一位医师启动急救反应系统，第二位开始胸外按压，第三位进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸，第四位取回并设置好除颤器。通过分工协作，规培医师对于心肺复苏中的急救措施有了更加深刻的理解，在真正面对患者时就会忙而不乱。

2.3 加强急救技能培训，提高应急能力

急诊科接诊大量的心跳呼吸骤停、失血性休克、中毒患者，这就要求医师熟练掌握气管插管、畅通气道、呼吸器及呼吸机辅助呼吸、深静脉穿刺置管、洗胃等操作技术，床边带教容易导致贻误抢救时机。文献报道指出：采用模拟人培训，受训者能够在短时间内最大程度地掌握各种急救技能［5］。我们采取的是床边带教和临床技能操作训练平台相结合的方式。唐都医院临床技能培训中心拥有心肺复苏模拟人、深静脉穿刺训练模拟装置、气管插管、气管切开模拟人装置，我们组织每轮规培学员进行至少3次的相关科目的操作学习，待操作熟练后再在规培导师指导下实际操作，总结经验后再次进行模拟人练习。反复训练使理论知识、操作技能、临床应用相互促进，提高了规培学员的操作和应急能力。

2.4 重视人文教育，培养良好医患沟通能力

病历书写是医疗工作的重要组成部分，加强急诊病历书写质量是住院医师规范化培训中人文教育的重要内容。急诊科每天接诊大量的急诊患者，患者大多情绪急躁，问诊查体时间有限，给高质量的病历书写造成较多不便。我们要求规培医师在有限的时间里询问病史抓住重点，快速准确查体，病历书写规范，主诉、现病史尽量准确无误，处理对症有效。每周2次科室高职医师对病历书写进行检查，对优秀病历进行展示学习，对较差病历进行修改，以切实提高住院医师病历书写质量。

现代医学观综合了生物、心理、社会因素对人类身体健康的影响［6］，要求医师在诊治过程中不仅要关心患者的身体，更要关心患者的心理，重视与患者家属的沟通，这对住院医师规范化培训中的人文教育提出了更高的要求。急诊患者中有相当多的急性中毒患者，这些患者大多由于和家人生气后服药，要求住院医师在药物治疗之外还要重视患者的心理进行积极开导，同时与患者家属积极沟通，向其交代患者与其家人和谐关系的重要性，使疾病在生物、生理、社会三方面都得到有效控制。

急诊患者发病突然、病情变化快、患者紧张、陪人容易情绪激动，要求急诊医师要具有良好的医患沟通能力［7］。培养良好的沟通能力，是住院医师规范化培训在急诊科的一项重要任务。有效的医患沟通能够起到合理治疗、化解误会的作用。急诊患者中有大量以疼痛为主诉就诊，疼痛是人体的一种正常生理反应，但过度疼痛会给患者造成极大痛苦，甚至诱发神经源性休克危及生命，因此是否应用镇痛药物要求规培医师灵活掌握，并和患者及家属积极沟通，使患者对疾病、疼痛有一个正确认识。对尚未明确诊断的患者，医师应及时向患者讲明疼痛的存在对于我们进一步诊断和治疗具有的重大指导意义，盲目应用止痛药会掩盖症状，影响医师对病情的准确判断，消除患者及家属对所谓的医师冷漠的误解。同时对于已经明确诊断的患者（如泌尿系结石），应及时应用止痛药物，减轻患者痛苦。

良好的急救培训是住院医师规培的重要组成部分，住院医师不论从事哪个科室临床工作，及时有效的处理急诊患者是胜任工作的基本要求。科室通过合理安排培训内容，采用科学教学方法，锻炼灵活临床思维，加强急救技能培训，重视人文教育、培养良好医患沟通能力，等，使得住院医师经过规范化培训后，临床知识、急救技能、人文素质均有一定程度的提高，取得了较好的培训效果。

［1］王晶，曾志嵘，占春旺.我国住院医师培训制度的历史演变与现状分析［J］.医学与哲学：人文社会医学版，2016，37（2A）：59-61

［2］米玉红，刘潇潇.从Basic开始谈急诊医学生应该具备的综合素质［J］.中华急诊医学杂志，2016，25（1）：107-109

［3］封怀安.情境模拟实验教学在急诊医学教学中的应用［J］.继续医学教育，2016，30（2）：61-62

［4］徐嘉，熊艳，詹红，等.TBL结合典型病例情境模拟教学法在长学制医学生急诊见习教学的应用［J］.中国高等医学教育，2014（1）：111-112

［5］马永达，刘宿，闫红，等.综合模拟人在灾害医学救援急救技能培训中的应用［J］.中华医学教育探索杂志，2015，14（7）：724-727

［6］谢冬梅，贾宪洲，潘秋予.论科学精神和人文精神在医学人文教学实践中的合作［J］.卫生职业教育，2016，34（3）：5-7

［7］谢飞.急诊工作中医患沟通技巧的总结［J］.中国社区医师，2015，31（17）：167-169

Practice and thinking of resident standardized training in emergency department

Fu Guoqiang，Wang Boliang，Ren Bin
Department of Emergency，Tangdu Hospital of Fourth Military Medical University，Xi＇an710038，China

Standardized training of residents has become the necessary step of clinicians＇growth.Emergency medicine defines diseases according to their severity rather than the pathological process of organs.Therefore，it requires that emergency departments must reflect their own professional characteristics in resident standardized training.Our hospital has taken measures in the training such as making reasonable training plans，training flexible emergency medicine thinking，strengthening first-aid skill training，attaching importance to humanities education and developing capability of patient-doctor communication.As a result，we have achieved good training outcomes.

emergency department；resident；standardized training

G642.0

A

1004-5287（2017）01-0081-03

2016-08-25

付国强（1976-），男，陕西岐山人，主治医师，讲师，博士，主要研究方向：各种急危重症抢救治疗，急诊医学教学研究。

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201701025