腹腔镜胆囊切除手术教学体系的建立与实践

张 东，陶 杰，马振华，白纪刚，耿智敏

西安交通大学第一附属医院肝胆外科，西安 710061

腹腔镜胆囊切除手术教学体系的建立与实践

张 东，陶 杰，马振华，白纪刚，耿智敏

西安交通大学第一附属医院肝胆外科，西安 710061

腹腔镜胆囊切除术是胆道外科腹腔镜手术的入门及基础，目前已普遍开展，但对青年医师的教学尚未形成规范。西安交通大学第一附属医院肝胆外科建立的腹腔镜胆囊切除手术教学体系，将腹腔镜胆囊切除术划分为由易到难的不同教学阶段，青年医师须完成各教学阶段的内容并达到所设定的教学目标，通过考核后方可独立完成腹腔镜胆囊切除术。在整体实践教学过程中，严格遵照教学体系的内容与目标指导青年医师的训练，同时引入PBL教学法，针对每一位学员实施个体化PBL教学，收到了良好的教学效果。

腹腔镜胆囊切除术；教学体系；PBL教学法

1987 年Philippe Mouret完成世界第一例电视腹腔镜下胆囊切除手术，之后腔镜技术在腹部外科领域得到了快速的发展［1］。在我国，1991年开展了第一例电视腹腔镜胆囊切除术，胆道外科腹腔镜手术随后在各大教学医院或医学中心成功开展［2］。目前，国内多家单位已对于腹腔镜技术的教学与培训做出相关报导及总结［3-5］，但未形成可操作性的教学体系，针对年轻医师及进修医师的培养缺乏系统性的指导。

腹腔镜胆囊切除术是胆道外科腹腔镜学习的入门及基础，是每一位胆道外科医师须熟练掌握的术式。随着腹腔镜技术的普及，在广大基层医院也陆续开展了腹腔镜胆囊切除手术。当前针对年轻医师及基层医院医师腹腔镜胆囊切除术的教学存在的主要问题是缺乏系统性教学体系，常以“师傅—徒弟”单一模式的非规范化学习为主，且无严格的考核指标，导致腹腔镜胆囊切除术非规范化操作现象普遍，同时胆道损伤、血管损伤等严重并发症发生率增加。科室自2012年建立了一套腹腔镜胆囊切除术的教学体系，该体系遵循由易到难、循序渐进的原则，将腹腔镜胆囊切除术划分为由易到难的不同教学阶段，青年医师须完成各个教学阶段的内容并达到所设定的教学目标，通过考核才可独立完成腹腔镜胆囊切除术。

1 腹腔镜胆囊切除术教学体系

在整体实践教学过程中，为保证教学质量并完成教学目标，上级医师负责制贯穿于整个实践教学过程之中。每一位上级医师或教员（副主任医师以上级别）严格遵照教学体系的内容与目标，认真指导每一位青年医师的训练，并在指导过程中引入以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），针对每一位学员所出现的问题实施个体化PBL教学并讨论，在胆道外科青年医师的培养中收到了良好的教学效果［6］。

依据各类肝胆外科腹腔镜手术特点及一般教学规律，我们将目前已成熟的培训内容和临床已开展的各类肝胆外科腹腔镜手术分解成5个教学阶段14个教学目标，根据教学目标制定每一个教学阶段的学习内容及训练方法（如表1所示）。整体遵循由易到难、循序渐进的原则，每一个教学阶段均由理论储备、基础训练、熟练掌握及PBL问题反馈的教学模式进行。

表1 腹腔镜胆囊切除教学体系

教学第一阶段为腹腔镜理论教学阶段，青年医师须掌握腹腔镜基础知识、胆囊疾病的诊治等，通过理论讲授及手术室内实践学习掌握；第二阶段为扶持腹腔镜阶段，应全面掌握扶持腹腔镜的基本操作；第三阶段为手术基础阶段，须掌握手术穿刺孔的选择及标本的取出。第一至第三阶段为腹腔镜胆囊切除教学体系的基础教学阶段，通过前三阶段就可掌握腹腔镜胆囊切除的基础工作。

教学的第四及第五阶段为手术学习阶段。第四阶段为剥离胆囊床阶段，需在模拟器械下已熟练操作的基础上展开。通过系统内容学习及训练应熟练掌握胆囊床剥离技术，同时学习胆囊破裂及胆囊床出血等情况的处理；教学的第五阶段为游离胆囊三角区，游离胆囊管及胆囊动脉是该阶段的重点，同时学习利用可吸收夹或血管夹夹闭及断离胆囊管及胆囊动脉。通过第四至第五阶段的学习及训练，可逐步掌握腹腔镜胆囊切除术的基本操作及技巧。

青年住院医师在该教学体系具体实施时，应从第一阶段开始学习训练，逐步提高；对于已具有一定腹腔镜手术基础的主治医师，可根据自己的实际水平从第四阶段开始训练。该体系的培训方法中第一阶段为理论基础学习及手术室内观摩，第二及第三阶段为配合术者手术，第四及第五阶段为在教师指导下实践。其中，青年医师要尤其重视理论学习和手术观摩，避免好高骛远急于上手训练。

为保证腹腔镜胆囊切除手术教学体系的有效实施，上级医师的严格管理是重点。首先，在上级医师的指导及监督下，青年医师需要认真完成每一个教学阶段。每次训练开始时需要对上级医师汇报患者基本情况、适应证及禁忌证，在操作过程中必须认真及谨慎，避免出现并发症；其次，在每一阶段的教学实践活动中，针对每一位学员开展个体化PBL教学。上级医师或教员在示教过程中必须仔细观察每一位学生回答问题及实际临床操作的情况，并准确评估其不足及知识盲点，需要针对每一位学生提出个体化问题，通过课外模拟训练器的反复练习及查阅资料，在下次训练中回答每个个体化的问题并讨论。例如：在第四阶段联系过程中，游离胆囊床时出现了胆囊破损致胆汁及结石流入腹腔，教员须指出技术操作过程中出现的若干问题，学员须反复思考并查阅资料解决相关问题及补充技术操作的不足，在下一次的训练中须解答问题并与上级医师或教员充分讨论；再次，上级医师须采取措施保障患者的安全，避免在教学过程中带来不应有的并发症及严重的损害。

2 腹腔镜胆囊切除手术教学体系应用效果

科室在2012年开展腹腔镜胆囊切除教学体系，目前已有12名主治医师完成全部五个阶段的学习训练且已完全达到或基本达到预设的教学目标。另有16名住院医师已完成第三阶段的训练。该体系所培养的12名主治医师可熟练掌握单纯胆囊的切除术，其中4名高年资主治医师已熟练掌握腹腔镜下复杂胆囊切除术、胆总管探查及取石手术、胆肠吻合手术。在教学体系的培养下，12名主治医师所完成的腹腔镜胆囊切除术手术成功率达到99.4%，中转开腹率仅为0.6%，并发症发生率为0.2%，无严重并发症发生。

在教学体系的培养下，通过PBL教学方式，以启发性问题作为引导，通过探讨解决提出的问题，在训练及实施过程中开展个体化PBL的教学并提出每个学生个体化问题并逐一解决，最终完全掌握腹腔镜胆囊切除术的围手术期管理、适应证的把握及操作技术。另外，青年医师的培养离不开上级医师的经验传授。如：如何避免胆道损伤、解剖胆囊三角区的技巧、复杂胆囊切除的技巧、开腹适应证的把握等诸多经验及技巧。

自2012年起，科室每两周举办一期“青年医师沙龙”活动，在活动中定期讨论腹腔镜手术的基础理论、手术操作及配合的技巧、观摩手术视频，同时上级医师给予详细的指导并相互进行讨论，对青年医师的培养起到了至关重要的作用；同时也配合了腹腔镜胆囊切除教学体系，有效提升了教学效果。

腹腔镜胆囊切除手术实践教学是胆道外科腹腔镜教学的入门及基础。我们设计的五阶段教学体系，符合由易到难、由浅入深的教学原则，可有效避免诊疗过程中严重并发症的出现，对青年医师培养及基层医院医师培养具有推广应用价值。

［1］Poulin EC，Mamazza J，Litwin DE，etal.Laparoscopic cholecystectomy：strategy and concerns［J］.Can JSurg，1992，35（3）：285-289

［2］江文枢，卢榜裕.腹腔镜外科技能教学方法的探讨［J］.微创医学，2009，4（2）：193-195

［3］郑璐，梁平，李靖，等.肝胆外科腹腔镜手术教学体会［J］.局解手术学杂志，2008，17（3）：192

［4］孟红波，吴帆，宋振顺，等.腹腔镜辅助肝胆外科临床教学的实践［J］.外科理论与实践，2013，18（2）：165-166

［5］王博，仵正，王铮.肝胆外科教学中微创理念与技术的培养［J］.中国医学教育技术，2015，29（3）：322-324

［6］Hoffman K，Hosokawa M，Blake RJ，et al.Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University ofMissouri-Columbia School ofMedicine［J］.Acad Med，2006，81（7）：617-625

Establishment and practice of the teaching system for laparoscopic cholecystectomy

Zhang Dong，Tao Jie，Ma Zhenhua，Bai Jigang，Geng Zhimin
Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi＇an Jiaotong University，Xi＇an 710061，China

Laparoscopic cholecystectomy，the entry and foundation of biliary laparoscopic surgery，is commonly performed.However，there is lack of standardized teaching for young physician.The Department of Hepatobiliary Surgery of the First Affiliated Hospital of Xi＇an Jiaotong University established a laparoscopic cholecystectomy teaching system，which divides laparoscopic cholecystectomy into different teaching stages according to degree of difficulty.Young doctors need to complete each stage of teaching content，achieve the desired teaching goals，and take the examination before they can perform laparoscopic cholecystectomy independently.In the whole process of practice teaching，we strictly follow the teaching contents and goals of the system to guide young doctors＇training and meanwhile introduce the PBL teachingmethod and carry out individualized PBL teaching for each student.Satisfactory teaching effects have been achieved.

laparoscopic cholecystectomy；teaching system；PBL teachingmethod

G642.0

：A

：1004-5287（2017）04-0434-03

：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201704020

2017-02-22

张东（1981-），男，陕西华县人，主治医师，博士，主要研究方向：胆道外科疾病及胆胰肿瘤。

耿智敏（1971-），男，陕西武功人，主任医师，博士，主要研究方向：胆道外科疾病及胆道系统肿瘤，胆道外科教学。电话：13772175199；E-mail：gengzhimin＠xjtu.edu.cn