中—巴普通外科住院医师培训中多种教学法的对比与启示

王学虎，程 刚，胡 宁，刘小男，贾 朗，孙顺霞，王 菲，杨 柳

重庆医科大学：1 附属第一医院， 重庆 400016；2 附属第二医院， 重庆 400010；3 重庆市第一人民医院， 重庆 400011

普通外科不仅是临床医学中外科学最重要的专业学科之一，同时也是其他医学专业的主干学科。这个学科既是专科又是基础，因此需要医师在具有扎实的理论知识、熟练地掌握各种临床操作技能的同时，对非认知技能和职业精神具有一定素养。要成为一名合格的普外科住院医师，需要在临床一线扎实工作，具备活跃的临床思维。这一过程是漫长而艰苦的，不仅需要医师本身的努力，更需要临床带教教师专业有效的引导和传授。

笔者隶属于中国援巴巴多斯医疗队，在巴巴多斯公立医院伊丽莎白女王医院医疗援助一年，不仅对该国提供一定的医疗技术支持，同时针对医学教育方面也进行了一定的探讨和交流，了解了该国的医疗教育特点，现将巴巴多斯医疗教学特点与国内医疗教学进行对比分析如下。

1 培养背景的异同

2013年，我国卫计委等7部委联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[1]，在《意见》中明确规定“到2020年所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训”，这表明住院医师规范化培训在我国全面实施。住院医师规范化培训模式为“5+3”，即完成5年医学类专业本科教育的毕业生，在培训基地接受3年住院医师规范化培训。培训内容包括医德医风、政策法规、临床实践技能、专业理论知识、人际沟通交流等，重点提高临床诊疗能力。住院医师规范化培训已成为临床医师培训体系中的必经过程，有承前启后的重要地位[2]。

巴巴多斯位于东加勒比海小安的列斯群岛最东端，是英联邦成员中的发达国家。巴国一直沿用欧美医学教育体系具有较为成熟的住院医师培训体系，分为大学本科教育、医学教育、住院医师培训、专科医师培训四个阶段。在这四个阶段中晋级是需要通过多方面的评估和考核的。比如大学教育进入医学教育，则在大学生中择优录取，甚至需要成绩全A，若非达标又有从事医学的愿望，则可先进入医学院校进行预科学习1～2年，根据学习成绩再次评估是否继续医学教育。在临床阶段，住院医师的规范化培训分为两个阶段，每个阶段的教学重点不同：第一个阶段是临床基础部分，在内、外、妇、儿进行轮转学习，每个科室设有专门从事带教的教授，给予临床教学指导，同时对其临床能力的表现进行考核评估；第二个阶段是专科教育阶段，重点放在如何分析、判断、鉴别和治疗疾病上，着重训练医师的临床思维。与第一阶段基础知识的临床应用有一定差别，这一阶段应掌握对常见疾病、中小手术的处理，对复杂疾病掌握逻辑分析方法，知晓如何分析和鉴别。

2 培养方式的异同

中巴两国均采用问题教学法(problem-based learn- ing，PBL)、案例教学法(case-based learning，CBL)综合运用于住院医师的培养中，但应用的过程有一定的区别。

2.1 硬件条件对比

1986年，我国原上海第二医科大学和原西安医科大学最早引进了PBL教学法。但至今我国系统讲解PBL教程及案例集的系列比较少，多为近年的教程。如2015年武汉大学董卫国主编，人民卫生出版社出版的《临床医学PBL教程》；2015年曹永孝主编，人民卫生出版社出版的《器官—系统整合课程PBL教程》；2016年西安交通大学编写的《临床医学PBL教学案例集》；黄燕、王小云主编的《中西医临床医学PBL教程》以及王振常、张晓鹏主编的《医学影像学PBL教程》，其规范系统的PBL教材比较少。CBL教程更是凤毛麟角，目前仅有由科学出版社2017年出版的，苗懿德、郏蓉等主编的《全科医学临床思维训练与PBL/CBL教程》。

巴巴多斯因国家较小，尚少见这种大宗的教育书籍。但其医疗及医院对高级职称和教师的基本要求是必须在欧美著名医院进行学习进修1年以上，并完成学习成果汇报和评估，方能参评高级职称。因此，尽管没有类似国内的教育学专著出版，但院校和医疗教育人员自行编写PBL、CBL系列教程和教案水平较高，并且这些教学方法更加着重在各自的临床专业，更加着眼于实战，有利于学生的学习和接受。但该教程和教案并非完全由教师单独完成，医院教育部门也会定期评估和修订相关的教学内容，不断完善更新。

2.2 软件条件对比

2.2.1国内对PBL、CBL的认识目前国内各大院校教师均接受并普遍开展PBL、CBL教学法[3]，对于培养和提高现代医学生的能力训练具有重要作用，是大家所推崇的教学方法之一[4-5],但部分教师却存在备课时间不充分，对PBL、CBL教学法了解不深入等问题。在应用过程中，虽然教师的专业知识过硬，但在使用过程中，仍只停留在初级阶段[6]，同时PBL相对于传统教育，其教育方式更加灵活、知识面更广，更需要教师扩展专业知识[7]。

以PBL教学法为例：有教师简单地认为PBL即为问题式教学法，在教学中提出问题，让学生回答即可，其实不然。系统的PBL教学法一般具有以下基本要素：“引子(案例下发)→提出假设(问题提出)→建立路径(查阅资料)→制定问诊计划(小组讨论)→阅读患者详细病史(建立优先假设)→查体(阅读临床检查结果，调整优先假设)→形成学习主题(明确欠缺知识点)→确定辅查项目(明确辅查意义)→形成治疗方案(病例讨论结束总结反馈)”。在这个过程中，重要的是引导。教师需要引导学生对患者的关键信息和主要问题进行讨论，得出可疑诊断的假设(鉴别诊断)。如果学生在这个过程不能找到这些可疑的假设，那么教师应针对更多的源问题进行提示和讨论[8]。

在实践过程中，有些教师为了节约时间，直接给出假设的可能原因，这样无法培训学生的观察能力、推理能力和科学的思维能力。临床上根据病例的复杂程度，可适当地分为一次或两次讨论完成。每一种疾病的病因和结果有时不单是一个通路和机制，在完成了病因和诊断之间关联的讨论后，应该再讨论中间的过程。有时要解释这些机制则需要查阅大量文献，为机制提供佐证材料。这个过程同样也需要将PBL分次进行，以锻炼学生的自学能力、独立思考、判断、推理能力。但是在多个机制的解释过程中，教师的作用是控制主要问题，不要因机制过多，使病因和诊断之间的关联偏离方向。主要是培养医师对常见病的发病机制，疑难杂症的诊治切入点，使培训既有普遍性，又有个体性，以培养学生的独立判断能力[9]。

在临床教学过程中，PBL的开展还应与患者情况相结合，尤其要注意避免纸上谈兵[10-11]。在诊疗计划的制定中，要让学生接触患者，和患者交换意见，不仅要学生知其然，而且要给患者介绍疾病的所以然。另外，还要明确患者的预期期望，并尽可能回答患者的各种问题。在诊疗计划的制定中，患者可能会加入更多的考虑因素，如经济因素、可接受的预期效果、可接受的并发症、可接受的预期治疗时间等，所有这些问题，可能会极大地影响诊疗计划和诊疗方案。在保持总体路线不变的情况下，将标准化的治疗做成个体化。在问题讨论的过程中，团队合作非常重要，应避免一两个学生在讨论中占主导，其余学生保持沉默的状况，要明确学生的角色和责任，调动所有参与人员的积极性。在这个过程中，培养学生的非认知技能和职业精神，如共情能力、责任心、协助精神、人际沟通技巧、保护患者隐私等[12]。

2.2.2 QEH(queen elizabeth hospital)运用PBL、CBL的特点巴巴多斯因人口较少，患者就诊采用的是预约制，临床医疗秩序好于我国。医院内患者和医学生数量也明显少于国内，使其在医疗临床教学的过程有更多的时间保质保量开展PBL、CBL临床医学教学。

QEH每周进行一次PBL教学。依其中一次PBL教学为例：“患者女性，54岁，反复发生右下肢肿胀，再次肿胀伴行走疼痛3天入院”。首先诱导学生说出与患者病情诊断的关键信息，学生进行讨论后得出答案为“右下肢肿胀、再次肿胀3天”，在得出关键信息时，已经列出可以导致肢体肿胀的常见因素：右心功能不全、肾功能不全、肢体的感染、肢体的静脉血栓，但并不完全。此时教师引导将这些水肿原因进行分类：是全身型的还是局限型的？系统性疾病在肢体水肿的原因分为哪些？肢体局部水肿的原因分为哪些？进一步得出组织水肿的本质是什么？此环节又增加了低蛋白性水肿、淋巴回流障碍性水肿和特发性水肿。此时教师引导，这些水肿如果加上右侧肢体，可以给出哪些诊断的假设，得到的答案为：右下肢感染、右下肢静脉血栓、右下肢体肿瘤和或并发的淋巴水肿。进一步的问题是如何鉴别这几种情况？这时学生会就感染、静脉回流障碍和淋巴水肿等特点进行讨论总结。此刻，教师给出进一步查体结果：肢体温度、色泽正常为凹陷性水肿；接下来学生将感染排除并叙述排除的原因。进一步如何明确为淋巴性还是静脉性的？各自的特点是什么？应该如何鉴别？如果是静脉性的，考虑原因有哪些？右侧静脉的血栓和左侧静脉的血栓有何差异？ 可以看出，在这个过程，学生掌握的不单是一个病例，而是一系列的疾病；不单纯是对该病的认识，更多的是掌握了分析方法，做到了“授人以鱼不如授人以渔”的效果[13]。

另外，在教学查房中还经常用到“PBL+CWW- HWI循环圈”教学模式。所谓的CWWHWI循环圈即为问题式教学的升级版，循环圈包括why-what-how-why-if，如图1所示。

图1 CWWHWI循环圈

如在查房时有一例糖尿病足的患者，教师通过“C- WWHWI循环圈”常这样引导学生：WHAT—这个糖尿病足的创面特点是什么？WHY—为什么会有这些特点？HOW—如何处理这种类型的创口？WHY—为什么要这样处理？IF—如果创口有另外的一个表现，那么又是什么类型的伤口？WHY—为什么？HOW—如何处理？WHY—这两种创口的区别在哪里？教师通过“CWWHWI循环圈”反复循环2～3圈，使得学生在思考的过程中，跟随教师的问题，对糖尿病足这一疾病有了充分而全面的认识，不是学到了一个病例，而是认识了一系列的同类病例。并且领会到了如果自己遇到一个糖尿病足患者应该如何去思考、鉴别和推理。在循环提问的过程中，不仅涉及到低年级住院医师，还包括高年级住院医师或主治医师甚至教授。在临床表述中应尽量用客观名词，比如对伤口的愈合状况，使用“肉芽红润”就比“肉芽新鲜”更准确。低年级住院医师眼中的“肉芽新鲜”和高年级住院医师眼中的“肉芽新鲜”可能不是同一概念。这些对比性的描述，可以统一标准，让低年级住院医师对疾病进行标准化，而不是想当然，其最终的目的是要让文字描述变为图片，让每个人听到的话在脑海中反应的图片是同一个图片。另外，对疾病的认识深度也存在差别，还是以伤口为例：低年级住院医师的描述创面大小、肉芽色泽、有没有分泌物；高年级住院医师的描述会增加周围组织水肿、血管扩张程度和组织的温度等。这些描述和分析差异，能让不同级别的医师真实的描述病例。该医院教师同时还注意病例的收集，手机中随时储存各种教学实例图片，在对比分析的时候，可以顺手展示素材，增加医师对疾病的认识更加深入具体[14]。

QEH每周固定时间开展一次CBL教学。住院医师汇报分管患者的数量和病种，同时着重汇报具有并发症的患者病情，并作为CASE进行分析，以CASE为基础进行答辩，所有级别的医师均可参加。在住院医师汇报过程中，任何参加人员都可以随时提问，并要求住院医师回答。在提问与回答过程中，医疗小组其他成员可进行帮助和补充。当讨论中遇到无法解答的问题或思路不清时，指导教师可以通过分类、类比的方式引导回答，对于重点问题给予强调，同时也留下一些相关问题供学生思考。对于有争议的问题，询问住院医师如何进行鉴别，对于确定疾病的不同治疗意见，高年资医师间可以相互讨论，最后达成一致的治疗方案。在该过程中，住院医师会体会到，在病史的复习中，有哪些细节没有注意到，有哪些医疗问题还需学习，以后碰到此类问题该如何思考、推理和处理，如何避免并发症的出现，如果出现了并发症该如何处理。汇报、回答和讨论的过程也是学生、不同级别医师共同提高的过程。

3 小结

临床思维能力的培养是住院医师临床素质教育的核心[15]，英联邦国家巴巴多斯QEH在临床教学中常规采用PBL、CBL、CWWHWI循环圈的教学，建立了一套有特色的临床医学教育方案，灵活的将PBL、CBL、CWWHWI循环圈三种教学方法有机结合，扬长避短，最大效益地培养了住院医师的临床思维。国内普通外科住院医师的有效培养，需要借鉴国外先进教学经验，总结编写适合普通外科专业教学特点的系列PBL、CBL病例，适当运用多种教学方法相结合、优化专业课程体系，从中摸索经验，转变教学策略，不断完善教学体系。