辩证思维在内分泌科住院医师规范化培训中的运用

程　飞

首都医科大学附属北京世纪坛医院内分泌科，北京 100038



辩证思维在内分泌科住院医师规范化培训中的运用

程飞

首都医科大学附属北京世纪坛医院内分泌科，北京 100038

内分泌学疾病在症状和体征方面，辩证色彩较为突出，且与其他学科专业相互联系、相互渗透性强。在对住院医师进行培训中，文章提出应充分运用辩证思维，将PBL教学法与CBL教学法有机结合，激发住院医师对内分泌学相关疾病学习的积极性和主动性，使其对内分泌疾病有更加全面的认识，以便有效提高住院医师分析问题和解决问题的能力。

住院医师；辩证思维；PBL；CBL；内分泌学；临床教学

住院医师规范化培训是医学毕业生再教育的重要组成部分。通过基本理论、基本知识和基本技能的训练，既培养了住院医师严谨细致的临床诊疗思维，又将已掌握的医学知识转化为解决临床具体问题的能力，尽快实现住院医师从医学生向临床医师的稳步转变，已成为医师成才的必由之路。内分泌学疾病理论性强，在症状与体征、诊断与治疗等方面，辩证色彩较为明显，且与其他学科专业相互渗透性强，初次接触内分泌疾病的住院医师往往一时难以适应。我们融入哲学思想中的归纳、综合、对比推理等辩证思维，结合住院医师自身个性和专业要求特点进行教学，有利于从患者整体出发，进行个体化思考，从而实现医学科学性和人文性相统一。文章就辩证思维在内分泌科住院医师规范化培训中的应用实践总结如下:

1　从问诊和病历书写环节入手，分析对比，树立正确的临床思维

问诊和病历书写是临床医师的基本功。深入、系统、细致的问诊和完整的病历书写需要对错综复杂的临床线索进行综合分析、逻辑推理，才能善于发现主要矛盾，并加以综合整理。因此，需要结合内分泌疾病特点，对住院医师的临床思维进行梳理。

内分泌代谢疾病主要以研究激素、激素调节以及激素作用底物为主，激素与底物浓度之间存在反馈调节而互相联系、互相作用。激素水平表现为正常、减退、亢进和激素不敏感（抵抗）四个方面；而激素作用的底物表现为底物浓度高和底物浓度低两个方面。因此，内分泌疾病具有对立统一、相互关联的特点。如:甲状旁腺功能亢进症与甲状旁腺功能减退症，高钙血症与低钙血症；甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症；高血糖危象与低血糖症，等。所以，要指导住院医师善于围绕患者主要的症状和明显的体征，结合内分泌疾病激素变化特征，对病种和病情演变的连贯性、系统性和完整性进行问诊、比较和分析，从而进行准确的疾病诊断。例如:对于体重减轻症状的逻辑推理分析:体重减轻又需要依据进食情况的差异，分为食欲增加而体重减轻，食欲正常而体重减轻以及食欲减少而体重减轻等三个方面，而内分泌疾病多为前两种类型。对于体重减轻伴有善饥、多食者，要考虑甲亢、糖尿病、嗜铬细胞瘤等疾病；体重减轻伴厌食者，要考虑慢性肾上腺皮质功能减退者、神经性厌食等疾病［1］。例如:对于高血糖表现的系统性和完整性的分析:严重高血糖，既要询问典型“三多一少”的表现，更要关注严重高血糖可能导致糖尿病酮症酸中毒等严重并发症的相关症状和体征；对于病程较长的慢性高血糖，还需要重视有无肢体麻木、疼痛、视力改变等慢性并发症相关症状和体征。通过纵向深入、横向联系的立体思考，对照分析同一疾病在不同患者所表现的异同点，树立对内分泌学相关疾病全面认识的临床思维。

目前，由于电子病历的广泛使用，病例内容存在互相拷贝的现象。因此，带教医师要及时、精心修改病例，强调对病情个性化特点的记录和书写，有针对性地讲解修改原因，增强对所管理疾病的临床关键点有深刻的记忆，为其今后的临床全方位思考奠定基础。

2　以日常查房病例为基础，运用事物相互联系观点，训练临床思维方法

内分泌疾病的核心是围绕激素的分泌和调节，即下丘脑—垂体—靶腺轴激素的分泌和调节。因此，在内分泌带教过程中，不能只通过简单的灌输来进行内分泌知识的传授，而是要通过日常查房病例的介绍、问题的提出，把握“促激素”、“靶腺激素”等关键要素，运用系统和联系的观点来进行辩证思考和全面分析，对住院医师临床思维进行启发式训练。

近年来，以问题为基础的教学方法（problem-based learning，PBL）由于能有效激发和启发学生学习动力而在临床教学工作中得到广泛的应用［2］。例如:对于甲状腺功能亢进症，以“下丘脑—垂体—甲状腺轴”为主线，通过对病例中相关甲状腺激素、促激素水平和抗体水平的分析，激励学生对理论课中所学知识进行回忆、联想，进而对该病例进行综合分析判断；同时结合内分泌与多学科常有交叉渗透的特点，如甲状腺功能亢进症所导致的心脏病变、眼部病变、肌肉和骨骼关节病变，等，系统诠释疾病的发生、发展，从而拓展临床思路，提高全面分析和解决问题的能力，最终达到理论联系实际、加深学习记忆的目的。

为使住院医师在有限的培训周期中对内分泌学中一些少见病例也有所了解，我们加强多学科合作，充分利用兄弟科室中的病例资源提高教学质量，使轮转医师在临床实践教学中获得最大的收益。同时，要结合最新研究进展，讨论研究方向，达到授人以渔的目的。

3　以专题病例讨论为补充，运用对立统一观点，提高临床思维能力

医学再教育的目的就是培养学生理论联系实际的能力。具备科学缜密的临床诊疗思维对于解决实际临床问题具有重要作用。以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）是通过以临床实际病例为基础，使其进入特定的事件情境中，激发学生学习兴趣，通过师生互动，培养处理疾病能力，达到从具体案例中学习相关知识的目的［3-4］。

例如:对低血钾的分析:首先确定的是肾性还是肾外性低血钾，而内分泌性低血钾多为肾性失钾，结合病理生理变化，主要从肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RASS）、高血压和酸碱平衡状态三个方面进行排列组合分析对肾性失钾进行鉴别。如以肾性失钾+高血压+正常肾素、肾性失钾+高血压+低肾素、肾性失钾+高血压+高肾素或肾性失钾+高血压+正常醛固酮、肾性失钾+高血压+低醛固酮、肾性失钾+高血压+高醛固酮等多个层面对相关疾病进行分析总结，充分调动学生的学习兴趣，启迪学生的临床逻辑思维，锻炼其分析问题、解决问题的综合能力。因此，适时进行专题病例讨论，有助于轮转住院医师运用已掌握的基本医学知识与所讨论病例的临床实践密切结合，通过引导对临床问题的逐层剖析，培养他们透过表面现象去发掘疾病本质的能力，提高其临床综合思维和决策能力，以便更快地实现从医学知识的获取者到应用者的角色转变。

4　不断提高带教教师自身综合素质，增强人文理念和职业道德培养

随着医疗模式和医疗环境的多元化、多样化，在医师的职业生涯中，不仅要重视临床工作的科学性，熟练掌握该专业领域知识，还要重视和加强人文素质和职业道德的培养。因此，带教教师要不断学习、探索，及时更新教学理念，努力提高自身专业能力、管理能力和沟通水平，保证教师主导作用的先进性。在住院医师培训中，职业道德教育、社会责任感教育和人文素质教育要贯穿全过程；“以患者为中心”、“以人为本”、“爱心、同情心”、“换位思考”等人文理念要时时在日常工作中体现；从细节入手，在有限的培训周期内，潜移默化，努力培养和树立爱岗敬业、救死扶伤、乐于奉献的职业素养，为今后临床工作的顺利进行打下坚实的基础。

住院医师规范化培训是提高住院医师临床综合实践能力的重要方式，临床带教质量是实现培训目标的重要环节。由于哲学思想是世界观和方法论的学问，在对内分泌科住院医师进行培训中，要善于将哲学思想贯彻于内分泌学教学和实践的全过程中，充分运用辩证思维，激发住院医师对内分泌专业学习的积极性和主动性。随着社会政治、经济、文化的发展和变革，医学人文在医学模式中的作用日益凸显。因此，在规范化培训中，还要努力实现临床实践能力、人文素养和职业道德素养的综合培养，使培训教育方式更符合时代医学模式。

［1］史轶蘩.协和内分泌和代谢学［M］.北京：科学出版社，1999：461-465

［2］张振，杨蕾，张桦，等.PBL为基础的以教促学模式在内分泌科临床教学中的应用［J］.西北医学教育，2012，20（1）：193-195

［3］曾静波，庄晓明，孙懿.PBL结合CBL教学法提高住院医师临床能力［J］.中国高等医学教育，2014（4）：101-103

［4］Gade S，Chari S.Case-based learning in endocrine physiology：an approach toward self-directed learning and the development of soft skills in medical students［J］.Adv Physiol Edu，2013，37（4）：356-360

收稿日期:2015-12-02

作者简介:董鹏（1976-），男，陕西咸阳人，主治医师，讲师，博士研究生在读，主要研究方向:干细胞移植治疗糖尿病足、糖尿病合并睡眠呼吸暂停综合证的诊断及治疗，胰岛素泵及实时动态血糖监测的应用。

Dialectical thinking applied in resident standardized training at departm ent of endocrinology

Cheng Fei
Departmentof Endocrinology，Beijing Shijitan Hospital of Capital Medical University，Beijing 100038，China

Diseases of the endocrine system always display outstanding dialectical features in their symptoms and signs and interpenetratewith other subjects.In resident training，we havemade full use of dialectical thinking which combines problem-based learning（PBL）with case-based learning（CBL）teachingmethods to effectively stimulate the residents'initiative and enthusiasm in learning endocrine diseases，make them gain more comprehensive understanding of the diseases，and improve the residents' abilities to analyze and solve clinical problems.

resident；dialectical thinking；problem-based learning（PBL）；case-based learning（CBL）；endocrinology；clinical teaching

G642.0

A

1004-5287（2016）03-0340-02

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201603029

2015-12-28

程飞（1968-），男，山西原平人，主任医师，硕士，主要研究方向:糖尿病及其慢性并发症、甲状腺疾病的防治。