临床路径式教学法在骨肿瘤外科教学中的应用

孟　通，范天奇，周　磊，缪吴军，林在俊，宋滇文第二军医大学附属长征医院骨肿瘤科，上海　200003



临床路径式教学法在骨肿瘤外科教学中的应用

孟通*，范天奇*，周磊，缪吴军，林在俊，宋滇文
第二军医大学附属长征医院骨肿瘤科，上海200003

【摘要】：目的 探讨临床路径式教学法在骨肿瘤外科教学中的应用效果。方法 选择上海长征医院2011—2014级骨科学专业60名研究生作为研究对象，其中实验组30人，采用临床路径式教学法进行教学；对照组30人，采用传统教学模式进行教学。结果 实验组学员的诊疗计划考核成绩明显优于对照组学员，同时在自我评估调查问卷中，在理论知识理解、解决实际问题能力和面对患者自信心三个方面明显优于对照组学员。结论 临床路径式教学法在骨肿瘤外科中应用可行性强，可以显著提高临床教学效果和学员素质，值得提倡和推广。

【关键词】：临床路径式教学法；骨肿瘤外科；教学

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201602027

电话：021-81885666；E-mail：songdw@sh163.net

注：*同为第一作者

骨肿瘤外科学是骨外科学与肿瘤学的交叉学科，具有病种复杂多样，症状均一性差，治疗手段繁多等特点。目前，针对骨肿瘤外科的临床教学也同样受困于骨肿瘤外科上述临床特点影响，因此如何制定疾病的诊疗策略成为骨肿瘤外科临床教学的重点和难点。

临床路径（clinical pathway，CP）的制定依赖于一组医护人员共同针对某一疾病的监测、治疗、康复和护理，进而制定一个顺序严格、时间准确的诊疗计划，从而减少并发症发生、康复延迟和资源浪费，使患者获得最佳的医疗、护理服务。临床路径式教学法是指将临床路径理念引入临床教学实践中，以临床路径为平台进行临床教学［1］。目前，临床路径式教学法在临床医学各学科教学中已得到普遍应用，取到了较好的教学效果。

临床路径的教学理念重点在于规范疾病的诊疗，探究疾病本身诊疗原则的均一性，而其是否适用于骨肿瘤外科的复杂性和异质性，目前并无相关研究进行报道。因此，该研究意在探索临床路径式教学法在骨肿瘤外科学的应用与效果。

1　材料与方法

1.1研究对象

选择上海长征医院2011—2014级外科学专业骨科学研究生作为研究对象。随机分为实验组和对照组，实验组30人，采用临床路径式教学法进行教学；对照组30人，采用传统教学模式进行教学。骨肿瘤科教学时间为3个月，在轮转过程中无学员因事假或病假中途退出实习。

1.2研究方法

所有骨科学研究生均由教学经验丰富的主治医师或主治医师以上职称的教师带教。所有教学病例均基于真实骨肿瘤科病例进行教学实践、训练和能力评估。传统的教学方式以课堂教学和教学查房为主要形式，采用讲授法、病例分析教学法对疾病进行讲解。临床路径式教学法采用“简短理论讲授+临床路径建立+临床病例讨论+重复练习+真实病例模拟演练”于一体的综合教学模式。简短理论讲授：带教教师进行教学演示，讲解要点及注意事项；临床路径建立：临床带教教师通过科室经验，根据各疾病特点制定相关骨肿瘤科临床路径；临床病例讨论：指导学员通过既定的临床路径对各典型病例进行分析；重复练习：按照临床路径有针对性的诊治疾病，鼓励学员克服已经发现的问题，不断重复练习，练习过程中，带教教师及时纠正不规范的分析过程；真实病例模拟演练：实习第三个月末完成带教计划后，科室教学小组对轮转学员进行诊疗计划考核和自我评估调查。诊疗计划考核通过骨肿瘤科真实病例对学员病例诊治进行分析考核。主要考核骨肿瘤科各种疾病的临床特征、诊断方式、治疗计划及规范化操作情况等方面知识。自我评估调查采用问卷调查的形式来考察学员对临床路径式教学法的满意程度，包括学习兴趣、理论知识理解、解决实际问题能力和面对患者自信心4个方面，并根据考核结果进行评价分析。

1.3统计学方法

应用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析。所得计量资料组间采用t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1诊疗计划考核

考试结果表明，实验组学员平均成绩为83.07分，对照组学员平均成绩为79.07分，实验组学员成绩明显高于对照组成绩，两独立样本t检验结果示P = 0.031，表明实验组学员成绩和对照组学员成绩差异具有统计学意义，如表1所示。

表1　两组实习学员诊疗计划考核成绩比较

2.2自我评估调查

自我评估调查的结果表明，采用临床路径式教学法的学员在理论知识理解、解决实际问题能力和面对患者自信心3个方面明显优于采用传统教学方法的学员，如表2所示。

表2　两组学员自我评估调查比较

3　讨论

骨肿瘤外科学是一个复杂的临床医学学科，病患个体差异较大。复杂性围绕疾病诊治的始末，从疾病的前期诊断，到进一步的综合治疗方案确定，再到具体的手术方式选择、放疗剂量控制和化疗方案制定，需要临床医师全面系统地掌握多学科的医学知识。在临床教学方面，正是由于上述骨肿瘤外科本身疾病的复杂性和少见性，加之带教教师教学经验的差异，容易导致诊断标准不统一、疾病诊疗过程不规范、临床思维不清晰等问题。因此，如何切实高效地培养骨肿瘤外科临床医师，系统全面地传授临床理论知识，掌握临床基本操作技能，已成为骨肿瘤外科临床教学的重点和难点。

传统的教学方式以课堂教学和教学查房为主要形式，采用讲授法、病例分析教学法对疾病进行讲解。不可否认这两种方式仍是临床教学的基础，可以系统地传授临床理论知识。但是传统教学模式中存在着一些显著的弊端，例如：实际查房中讲解时间有限，教学过程机械等缺点，使得教学效果不甚理想。与此同时，在近些年的临床教学中，我们发现这种传统的灌输式、填鸭式教学，既不利于临床医学生直观地了解骨肿瘤疾病的临床知识，也不利于其掌握标准化的治疗策略和诊疗流程，与建立医学生标准化、规范化、科学化的临床思维和培养规范化的实际动手能力的新型教学理念相悖，难以调动学员自主学习的积极性。临床路径式教学法以明确时间表、强调有效性、注重系统性、富于改进性为依托［2］，从理论上能解决上述骨肿瘤外科教学中所面临的困难。因此，长征医院骨肿瘤外科将临床路径式教学法引入骨肿瘤外科的教学实践中，从而获得解决教学中存在问题的新途径。

1995年，美国内科医学年刊报道了哈佛医学院等将临床路径与其他教学方法结合，可显著提高实习医师临床动手能力、强化在实施临床诊疗的同时注重成本效益的意识［3］。临床路径式教学法属于新兴的教学方法，主要应用于内科疾病，但是内外科的教学内容与特点截然不同，即使外科各科室间也存在较大的差异，所以临床路径式教学法在骨肿瘤外科仍处于初步教学实践阶段。该研究通过临床教学实践，发现临床路径式教学法在骨肿瘤外科中可行性强，可以显著提高临床教学效果和学员素质，值得提倡和推广。通过临床路径式教学法在骨肿瘤外科中的实践，我们体会如下：

①临床路径的建立。骨肿瘤外科病种繁多复杂、病情多变，手术方式选择、放疗剂量和化疗方案多样，目前并无确定的骨肿瘤疾病临床路径。临床教学方法的改革需要组织一支临床经验丰富的骨肿瘤外科医疗团队，参考国际国内相关的权威临床路径与临床指南，结合该科室多年积累的临床经验，从常见的骨肿瘤疾病开始，制定相应的临床路径。在引入临床路径来管理骨肿瘤疾病的前提下，进行临床路径式教学。

②临床路径式教学法的具体实施。结合其他相关科室临床路径教学经验，根据具体疾病特点和诊治策略，总结骨肿瘤外科在临床路径教学实践中的收获：第一，带教教师选择符合纳入临床路径标准的骨肿瘤疾病患者，向学员详细阐述相应的临床路径，使学员全面了解骨肿瘤疾病的系统化诊疗策略；第二，要求学员根据临床路径中的具体要求进行问诊、查体及阅片，分析后做出初步诊断（包括疾病部位、可能性质、具体分期），填写临床路径登记表，完善病历、制定医嘱、进行鉴别诊断，带教教师针对重点病史、体征、辅助检查和医嘱进行详细讲解，规范标准化临床诊疗流程、培养学员规范化的临床思维［4］；第三，骨肿瘤疾病治疗方式多样，手术方式的选择、放疗剂量的控制和化疗方案的制定均应根据具体疾病妥善选择，教师应严格选取典型病例，对不同治疗方式的适应证、并发症及多学科治疗顺序进行详细讲解，由浅到深，由易到难；第四，术中教师需示教讲解，按照临床路径理念进行手术步骤教学，切实使学生熟练练习相关骨肿瘤疾病基础手术操作；第五，术后按照临床路径的标准进行康复治疗的带教；第六，最后教师和学员共同讨论，对整个临床路径过程中出现的问题及特殊情况进行分析总结［5］。最终使学员全面、清晰、高效地建立骨肿瘤学系统化、标准化的临床诊疗思维，熟练掌握骨肿瘤外科手术技巧，为最终成为合格的骨肿瘤外科医师打下坚实的基础。

③教师素质的要求。骨肿瘤包括四肢肿瘤、脊柱肿瘤及骨盆肿瘤等多个方向，对临床医师的业务素质要求极高，而临床路径流程强调的是最佳性，流程制定过程首先需要科室长期的临床经验积累，同时要有效结合国内外最新的研究成果。为此，要求临床教师自身应具有广博的肿瘤学基础理论和临床操作技能，了解学科最新的研究成果和进展。只有不断地提升教师团队的认真钻研、不断进取的精神，掌握现代教育教学理论和先进的教学方法，才能根据教学实际，制定、实施教改方案，选择、补充教学资料，设计、组织、调控教学过程，从而提高自身教学能力［3］。

临床路径并不是一个绝对固定不变的流程，而是需要随着骨肿瘤外科的发展变化，持续改进、不断提高。所以，为保证临床路径教学的先进性和科学性，必然要求临床教师在实施临床路径式教学过程中不断提升自身水平。

总之，在骨肿瘤外科的教学中运用临床路径式教学法，可以提高教学质量，提升教学效果，具有良好的可操作性与广阔的发展空间。我们将积极完善临床路径式教学法，努力提高教学效果，为我国骨肿瘤外科输送合格的专业人才。

参考文献

［1］临床路径编委会.临床路径管理汇编［M］.北京：科学技术出版社，2010：10-11

［2］程斌，邵立波.临床路径对骨科临床教学的影响［J］.临床研究，2014（4）：191-192

［3］戴晓天，董世武，杨和平，等.浅谈医学教育中临床路径式教学对教师素质的影响［J］.西北医学教育，2005，13（5）：494-495

［4］陈纲，胡卫平.临床路径式教学法在妇产科临床教学中的应用［J］.临床教学，2010（9）：1224-1226

［5］张大伟，赵广跃.临床路径在骨科规范化培训教学中的应用［J］.医学信息学，2014（6）：10-11

Application of clinical pathway teaching method in orthopedic oncology

Meng Tong*，Fan Tianqi*，Zhou Lei，Miao Wujun，Lin Zaijun，Song Dianwen
Department of Bone Tumor Surgery，Changzheng Hospital of the Second Military Medical University，Shanghai 200003，China

【Abstract】：Objective To evaluate the efficacy of clinical pathway teaching method applied in practice teaching of orthopedic oncology.Methods Sixty orthopedics graduates of grades 2011 to 2014 from Changzheng Hospital of the Second Military Medical University were randomized into the experimental group and the control group.Thirty students in the experimental group were taught with clinical pathway method，while the other 30 students in the control group were taught with the traditional teaching method.Results Significant improvements in therapeutic strategy examination were observed in the experimental group.Moreover，self-evaluation survey showed that understanding of theoretical knowledge，problem-solving ability and confidence in face of patients were all improved significantly in the experimental group.Conclusion Clinical pathway teaching method has great feasibility in orthopedic oncology practice teaching.It can obviously improve the teaching efficacy and students' quality.In this regard，it deserves promotion and popularization.

【Key words】：clinical pathway teaching method；orthopedic oncology；teaching

通信作者：宋滇文（1969-），男，浙江余姚人，主任医师，教授，博士，主要研究方向：骨肿瘤。

作者简介：孟通（1987-），男，辽宁本溪人，住院医师，硕士，主要研究方向：骨肿瘤。范天奇（1988-），男，沈阳人，住院医师，硕士，主要研究方向：骨肿瘤。

收稿日期：2015-12-25

基金项目：第二军医大学教学研究与改革项目（TMA2014007）

【中图分类号】：G642.0

【文献标志码】：A

【文章编号】：1004-5287（2016）02-0208-03