住院医师危重症医学教学模式探讨

刘 薇,徐道妙,马新华,李 莉,胡成欢,黄 立

(中南大学湘雅医院重症医学科，湖南 长沙 410008)

住院医生规范化培训是医学专业毕业后继续教育的重要组成部分。我国的住院医生规范化培训历史久远，经历了萌芽-试验-建立-完善四个时期[1]。目前，我国住院医师规范化培训制度已全面展开，甚至成为医学专业职称晋升路上必不可少的一环。现各个专业住院医师规范化培训教育已拥有了详细的制度体系及教学大纲[2]，规范化教学提升了规培教学质量，学生普遍接受度较好。但是在全医规陪的大背景下，危重症医学仍然缺乏自己的专业规培。但随着科技与医学的进步，危重症医学已成为当代医学必不可少的组成部分，危重症的早期快速识别与转运ICU前处理是目前所有医生都需要掌握的，抓住黄金救援的宝贵时间，为更好预后提供机会。所以非危重症医学专业的医生，也应该掌握早期识别并及时妥善处理危重症患者的能力、掌握ICU相关基本技能操作、并且熟练掌握心肺复苏技能。我国各教学医院内危重症医学科内规培生来源为其他专业教学计划内轮转重症医学科。学生缺乏相应的重症医学基础知识，轮转时限也较短，一般为2个月。目前关于非危重症规培专业学员轮转ICU期间的教学探讨仍然是一片空白，缺乏规范化教学，仅仅依赖学员跟随各临床组长查房学习，可能会出现病种单一、带教教师专长倾向等因素导致学员不能得到全面的规范化培训。基于此，我们制定了为期2个月的住培生教学计划，拟通过多媒体教学、教学查房、学员自制PPT进行病例汇报的多模态教学模式对2018～2019年度在中南大学湘雅医院重症医学科轮转的规培学员中。

1 多模态教学模式具体方案

1.1 教学组成员组成

所有教学组成学员均为中南大学湘雅医学重症医学科主治级别以上医生。临床功底扎实，拥有丰富的理论知识。具备重症教学师资要求。

1.2 学员组成

中南大学湘雅医院2018～2019年度轮转ICU所有非危重症专业规培生。

1.3 教学内容及教学计划

教材：2015年人民卫生出版社出版的国家卫计委住院医师规范化培训规范教材重症医学涉及脓毒症、心肺复苏等在2018年有指南更新的内容以最新指南为准。

教学内容：由主任及教学组教师结合教材与临床需求讨论选定如下教学内容：识别ICU病人，评估危重症患者，掌握呼吸困难的鉴别和治疗、气道管理和呼吸治疗、休克及血流动力学检测、CPR术后患者管理，了解脓毒症[3]、呼吸机、床旁连续肾替代治疗(Continuous renal replacement therapy，CRRT)、脉搏指示连续心出量监测(Pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO)、体外膜肺(Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)等治疗新进展。

教学计划：本教学方案总教学时为2个月。学员将在两个月内参与ICU病人管理、教学查房。其中包括每周二下午八课时危重医学临床理论及每周四八课时专业新进展共计十六课时理论教学，每周二晚上八课时ICU操作教学，每周三上午教学查房、学员自制PPT进行临床病例讨论。

在两个月轮科时间内，尽量让每位学员参与到脓毒血症、肾功能不全、休克、心肺复苏后患者的管理。每周挑选一份典型的病例让学生独立完成PPT制作及汇报，进行全科病例讨论。

以脓毒症合并肾功能不全病例为例：患者李某，65 岁男性，因“恶心呕吐伴腹痛 2 天”入院。既往史包括：缺血性心脏病、2 型糖尿病伴微量白蛋白尿、高胆固醇血症和高血压病。用药包括：雷米普利、氯吡格雷、氨氯地平、比索洛尔、阿托伐他汀和二甲双胍。体格检查：出汗，窦性心动过速(HR115次/分)，四肢冰凉，T38.2℃，BP95/55mmHg，呼吸频率30次/分，鼻导管吸氧状态下氧饱和度98%。Glasgow昏迷评分14分(E4，V4，M6)，定时定向能力差。右上象限压痛(+)。患者已一天未排尿，遂插入导尿管，导出膀胱残余尿120ml。动脉血气分析：PH7.30，碱剩余-12mmol/L，乳酸5.5mmol/L，动脉血氧分压120mmHg，二氧化碳分压30mmHg，钠130mmol/L，氯104mmol/L，葡萄糖16.1mmol/L，血酮阴性。腹部增强CT检查，显示肝内和肝外胆管扩张，胆囊壁增厚伴多发结石。

针对这个病例，首先，我们就诊断向学生提出如下问题：

(1)患者目前是否达到脓毒症诊断标准[4]？脓毒症诊断标准是什么?患者是否合并有休克？患者目前是否合并有急性肾功能不全？急性肾功能不全的诊断标准？

在此病例中，患者疑似胆道感染(体格检查提示右上象限压痛，腹部增强CT检查：显示肝内和肝外胆管扩张)，多器官功能受累，qSOFA评分≥2/3来确定(意识状态改变，收缩压<100mmHg/需要升压药物和呼吸频率≥22次/分)，因此脓毒症诊断成立。此外，患者有脓毒症性休克(高血压病史，长期药物控制，BP95/55mmHg，乳酸5.5mmol/L)。最后根据KDIGO的肌酐和尿量分类标准，该患者处在AKI 2期。

(2)主要的治疗措施是什么？

根据脓毒症指南[5]意见，脓毒症休克诊断一旦确认，立即进入3小时bundles以及6小时bundles，包括积极的抗休克治疗，积极的抗感染治疗，后者包括积极的外科介入胆道引流以及强有力的早期抗生素使用，并且在抗生素使用之前留取病原学检查。患者合并心血管疾病不能排除心源性因素，抗休克治疗需在血流动力学监测下进行。目前ICU中血流动力学检测的方式多种多样，在这个病例中，可以从容量[6]、超声[7]、血气静动脉二氧化碳压差[8]、PICCO等评估患者心功能及血流动力学，根据患者心功能及血流动力学情况，制定抗休克治疗方案，并在治疗过程中连续监测。

(3)患者开始CRRT的指征及时机[9]

通常来说，CRRT适用于严重的难治性的尿毒症、高钾血症、酸中毒和液体超负荷导致的器官损害。但是在重症情况下病人内环境紊乱以及液体平衡难以维持且恶化很快，因此是否开始 CRRT 通常基于临床判断而不是基于绝对的指征。

(4)ICU中我们如何简便临床评估危重症患者？

在ICU中，我们可以使用临床评估的方法无创的、安全的、方便的、重复性强的评估重症患者，简单高效。因此，熟练掌握正确的临床评估方法，对危重症患者管理具有重大意义。包括：心理状态评估：早期识别脓毒症相关性脑病的发生，通过CAM-ICU评分、格拉斯哥昏迷量表、全面的神经系统检查来明确患者有无精神状态改变，有无谵妄的发生。CRT(毛细血管充盈时间)：患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化。皮肤花斑：感染性休克患者复苏6小时后更高的皮肤花斑评分对14天死亡率具有强有力的预测性。感染性休克患者膝盖周围血氧饱和度测量值与花斑程度相关。皮肤温度梯度：温度梯度能比绝对的皮肤温度本身更好地反映皮肤血流量的变化。温度梯度由两个测量点之间的温差决定，例如前臂到指尖，中央到脚趾，外周到环境……[10]

图1 皮肤花斑评估方法

在管理此患者中，同样会要求学生进行简短的PPT病例汇报，邀请在科所有在职ICU医生及学员进行病例讨论：诊断是否合理？目前治疗抗生素治疗方案是否合理？脏器功能支持手段应用时机是否得当？目前患者治疗是否已达预期？如果没有，标准化治疗过程中是否存在变异？下一步治疗方案是什么？进一步治疗过程中我们需关注的临床重点是什么？

与此同时，我们要求所有参与轮转ICU规培学员以副班身份参与科室倒班，参与科室内危及重症事件发生时的抢救与处理。进入临床之前，对所有预轮科学员进行胸外按压、气管插管、动静脉置管进行统一操作培训，并介绍ICU床旁监护仪、呼吸机、PICCO、床旁超声等仪器的操作使用方法，条件允许下让学生上手各种操作实练。

2 教学评估

轮转结束后统一对所有学员进行卷面考试，检测学员此模式下学习效率，并以书面调查的形式了解学员对新模式教学的接受程度及观点。

3 讨论

危重症医学专业发展至今，已经充分体现了重症医学科在院内院外危急重症发生时的担当与职责，挽救了不少重症病友的生命，为其他专科的专业化治疗提供了宝贵的救治时间，是其他兄弟科室蓬勃发展的有力后盾。然而住院病人突发的病情变化一般是在病房，因此，各专科住院医生应当具有早期识别并及时妥善处理危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏技能，了解危重症患者临床管理模式，把握危重症发生时的过渡期，使患者能在病情进一步恶化之前得到更加高端的生命支持技术。所以，非危重症专业也应当进行危重症医学的专业培训。

危重症医学发展到今天，已经拥有了独立、系统的专业理论知识体系。多样化的生命支持技术是重症人必不可少的武器。短短两个月的轮科学习，对全面掌握危重症医学专业理论与技术是远远不够的。并且重症患者疾病的特殊性决定了既往单纯的参观式教学与蛮干的管床教学无法使学员在轮科学习过程中获益。单纯的参观式教学，学员作为第三者的“游客”无法进入到真实的医疗行为中，走马观花、昙花一现的诊疗无法获得深刻的临床印象，学员仍无法掌握系统的理论知识与规范的治疗流程。临床思维得不到锻炼。同样，蛮干的管床医生角色即使能让学员对病人有充分的了解，全面的体验诊疗过程，但是，缺乏系统的理论知识梳理，刻板的管床无法培育出健全的临床思维能力。同时单管床不值班，使学员缺失面对危急情况时的应对处理能力，使学员面对重症患者缺乏独当一面的果敢与魄力。

而我们推广的多模态教学模式，理论教学建立了学生丰富的理论知识体系，管床医生模式让学员参与临床管理，在学习过程中对疾病的诊治更有代入感，参与倒班能让学员从带教教师身后走出来，快速成长。PTT制作与病例汇报在锻炼学员总结、自学能力的同时，还能完善学员的临床诊疗思维，对临床实践中遇到的困惑查漏补缺。多模态教学模式严密紧凑，教学方式多样，在有限的教学时间内，提高了教学效率，提升了治疗效果。

4 结语

多模态教学模式在非危重症规培学员危重症教学中切实可行。灵活、全面、细致的教学内容，形式多样的教学方法，改善了教学质量，加深了学员的学习印象，值得在危重症规培教学中全面推广。