小儿麻醉专科医师规范化培训的思考与探索

吴 刚，王 瑾，丁晓英，张 勇，白 洁，袁浩峥，孟丽华，吕建瑞

(西安交通大学第二附属医院麻醉科，陕西 西安 710004)

专科医师规范化培训是医学教育的重要部分，是在住院医师规范化培训的基础上，继续培养能够规范、独立地从事医学专科诊疗工作临床医师的必经途径，在国际医学界具有广泛共识和长期实践。根据中国医师协会麻醉医师分会的大规模摸底调查，我国至少还有30万名麻醉医生缺口，每万人口麻醉医师数量仅为0.5人，美国2.5人/万人口，英国2.8人/万人口，与发达国家差距很大。其中，小儿麻醉专科医师的缺口更为明显。小儿麻醉专科培训，是美国等西方发达国家最早建立的亚麻醉专业。有文献资料调查研究显示，由小儿麻醉专科医师参与的小儿手术麻醉，能够大大降低小儿围术期死亡率和严重并发症的发生率[1-2]。因此，培养高素质、合格的小儿麻醉专科医师意义重大，并且迫在眉睫。西安交通大学第二附属医院麻醉科作为麻醉专业规范化培训基地，又成为全国首批小儿麻醉专科医师规范化培训基地，通过我们的思考和探索，结合临床教学实践，建立了科学的管理体系，制定了严格的培训制度、考核方案，取得了显著成效。

1 建立科学的管理体系，加强师资队伍建设，实行导师负责制

***总书记指出，教师是人类历史上最古老的职业，太阳底下最崇高的职业就是教师。一个人一生遇到一个好老师，这是一个人的幸运；一所学校拥有一些好老师，这是这个学校的光荣；一个民族拥有源源不断的好老师，就是这个民族发展的根本依靠、未来依托。好的老师，要有理想信念，有道德情操，有仁爱之心，有良好的师德师风。好的老师，必须具有扎实的学识，为学员传授知识，解疑解惑，满足学员需求，自己要有真本领才行。

西安交通大学第二附属医院麻醉科建立了小儿麻醉专科医师教学领导小组，组长由科室主任担任，成员包括专门分管教学的科室副主任、小儿临床麻醉组组长、教学秘书以及专门负责小儿麻醉专科医师规范化培训的导师。导师必须具有副高级以上职称，具有扎实的临床经验和较高的教学科研水平，责任心强，具有良好的医德医风。导师和小儿麻醉专科培训医师进行双向选择，遵循“一对一”原则，同一批次，每位导师只负责一名专科医生的带教工作，定期对导师和专科规培医师同时进行考核。导师负责制，是整个专科医师规范化培训的基础和核心制度。导师，需要不断成长和发展，提高自身素质，培养学员学会主动思考，独立判断，学会合作，提高创新能力[3-4]。一方面，导师根据学员自身的学习基础和特点，因材施教，调整学习进度，成为良师益友；另一方面，在带教过程中，指导教师需要复习基础理论知识，跟踪学习最新知识前沿，促进自己不断提高教学水平和丰富知识体系。

坚持通过多种途径加强麻醉学科建设和师资队伍建设，鼓励科室中青年医师攻读在职博士学位，定期进行短期培训，创造条件进行出国访问以及留学进修。积极引进符合麻醉学专业发展的优质人才，聘请国内外客座教授，邀请有影响力的知名专家来科室进行讲座，推动学科更快发展。

2 制定合理的小儿麻醉专科医师培训方案

小儿并不是缩小版的成人。小儿颈短，呼吸道相对狭窄，喉头呈漏斗状，位置较高，小儿困难气道不易目测。小儿神经系统发育不健全，大脑的生长爆发期在孕期最后3个月到出生后3～4年，突触大量形成，短期内形成复杂的神经网络，在此期间手术可能出现神经毒性。小儿的麻醉承受能力弱于成人，早产儿及婴儿更弱。此外，儿童的合并症主要以先天性畸形为主，更加增加了麻醉的难度。因此，小儿专科麻醉是风险最高，最具挑战性的亚麻醉专科之一。我们设置了标准化的课程和培训项目计划，并制定了严格的评估考核流程，以保证学员的专科培训质量。

2.1 制定培养计划

根据麻醉科的特点，结合我院的实际情况，制定了三个阶段：第一阶段，在全科范围内进行轮转学习，掌握麻醉基本理论和知识；第二阶段，进行普通常见小儿麻醉专科化培训；第三阶段，具备一定的独立麻醉知识和能力后，进入复杂小儿专科培训学习，例如小儿心脏外科、胸外科、小儿神经外科等。小儿麻醉专科医师必须接受包括术前评估、困难气道判断和处理、动静脉有创操作、保留自主呼吸气管插管、小儿双腔气管导管和封堵器置入、术后疼痛管理、液体输注、体温管理及制定麻醉方案等多方面的培训。

2.2 专项培训

小儿麻醉相对比较复杂，因此我们设置了专项培训，以促进学员全面掌握小儿临床麻醉，提高分析问题、解决临床实际问题的能力。例如：小儿困难气道术前评估专项培训。培训学员通过望诊，评估喉以上的发育状态、解剖差异；听闻肺部干湿啰音、喘鸣音等；问诊禁食水、困难气道史、近期上呼吸道感染病史、哮喘过敏史等；触诊来评估患儿腹式呼吸、水肿情况等。小儿胸科麻醉，基本原则是完善术前评估和准备，降低麻醉风险；充分预测潜在风险，做好麻醉预案；运用现代监测手段，提高麻醉安全，控制液体输入量，重视体温监测。小儿神经外科手术麻醉，关注要点：脑血流方面，新生儿和早产儿最低，随着年龄的增长逐渐增多。脑代谢方面包括脑氧代谢和脑葡萄糖代谢，脑氧耗在小儿占50%，成人20%。目前，最有效的脑保护还是低温，体温每降低1度，脑氧代谢降低6%～7%。小儿颅内高压需及时处理，很短时间就可发展致危险状态，要根据病因处理。神经外科患儿术前使用脱水剂，补液需要更加注意。

2.3 模拟教学

麻醉专业需要较强的实践能力，在目前医疗环境复杂的情况下，仅靠观摩操作，没有亲自动手，对提高技术能力是不够的。为了跟上麻醉医学人才培养的要求，传统的教学模式不能满足培训目标[5]。模拟教学具有不可比拟的安全性、重复性、仿真性，不受医疗安全、医患关系、医学伦理因素的干扰，可以再现临床情景，特别是术中突发事件处理，例如：困难气道处理、心肺复苏、动脉有创穿刺、深静脉穿刺、支气管痉挛的处理等[6]。一般低年级住院医师不能独立操作，但要求掌握的技能，需要经过大量的模拟化培训，才能临危不乱，胸有成竹。我们引进模拟化培训后，需求明显增加，并且效果显著。

2.4 加强业务学习

科室制定了详细的学习计划，每周一、四早上进行麻醉早间课堂业务理论学习，每周下午由一名高年资主治以上医师主持进行一次小儿麻醉病例讨论。根据病例特点，以所设置的问题为基点，每位学员结合指南及临床实践，对所提出的问题逐一提出自己的看法，通过讨论，再去查阅复习相关内容，不断总结提高。每周晚上进行一次英文阅读报告，要求全英文制作 PPT，全英文汇报。科研能力的培养是培训项目的重点之一，鼓励学员在指导教师的指导下，进行医学论文的写作及科研基金的申请，不断学习国际前沿理论和知识。同时重视培养临床研究能力，将外科患儿的长期预后与患儿的特征、麻醉操作相关联，建立数据库，从而提高研究质量。学员通过自己主动查阅文献，在导师的指导下，确定一个具体的研究方向，定期举行读书报告会，汇报研究进展，讨论下一步研究方案，充分调动学员学习的自主性和积极性。

2.5 新技术、新业务的学习

医疗技术的不断发展，现代麻醉学已经不仅仅是“一根针、一根管的时代”，要加强新技术新业务的学习。例如我们对规培医师进行B超引导下神经阻滞的培训、要求了解肺脏超声检查、掌握目标导向液体治疗策略等，规定：关注高危手术患儿，术中监测心输出量及每搏输出量变异率(SVV)或动脉血压变异率(PPV)，基于动脉压使用血管加压素及正性肌力药，按照流程图来进行合理的术中液体管理。学习B超引导下局部神经阻滞，完善术后镇痛。我们也同时注重麻醉医师创新能力的培养，创新是一种突破现状，另辟蹊径，不断超越的能力，是一种魄力亦是一种战略资源。麻醉绝非是给患儿打一针，让患者睡一觉，那么简单的工作，而是在手术及抢救过程中点滴间生死角逐的一份职业，麻醉医师的发展与成长离不开创新。管理大师彼得·德克鲁指出：创新的行动就是赋予资源以创造财富的新能力[7]。创新力在麻醉学中的本质在于通过麻醉实践活动改变麻醉学的存在状态，使其朝更好的方向发展。首先，要培养麻醉医师自主学习的能力，树立终生学习的观念、坚持不懈的学习态度，并孜孜不倦的学习汇总，将知识进行整合，才能引发创新的潜能，适应麻醉学发展的需求；其次，培养其分析问题的能力，随着科学技术的发展，麻醉医师应用高性能计算机管理系统和各种科学仪器及新的分析方法，在麻醉过程中通过对患儿各项生命体征的观察，从整体上把握患儿的病情，运用敏锐的观察力与分析能力，分析并解决麻醉过程中出现的问题。此外，培养其解决问题的能力。对于麻醉实践过程中遇到的问题，能够组合已有的方法，从而提出新方法予以解决。

2.6 对学员人文关怀教育

加强医德医风教育，多模式协同，关爱规范化培训的小儿麻醉专科医师，从学习、工作、生活等各方面给予关心照顾和帮助，促进身心健康[8-9]。工作繁重而且具有高风险是小儿麻醉专业的特点，使麻醉医生承受很大的压力。鼓励多读书，丰富人文和社会科学知识，培养规培医师保持平和的心态，学会自己减压，掌握医患沟通的技巧，处理好人际关系，全方位提高自身素质。

3 建立公平的小儿麻醉专科医师考核制度

完善的制度是专科医师规范化培训的关键。我们建立了严格公平的考核制度，实行学分积累、理论考核和临床技能考核等多种方式相结合。理论知识考核包括：小儿麻醉药理学、小儿麻醉生理学、小儿麻醉解剖学、麻醉设备学、小儿病情的评估与判断、临床病例分析等。临床技能考核有小儿麻醉专科医师应掌握的监测与管理方法，包括：有创动静脉监测、血液生化检测分析、经食管超声心动图、凝血功能监测、脑功能监测、神经肌肉传导功能监测等。考核应具备的麻醉治疗技术，包括：控制性低血压、围术期血液保护制度、心肺复苏术、小儿困难气道的管理、血气分析、全身麻醉深度的监测等。通过考核对培训进行综合的评估，从而不断提高培训质量。

4 取得的初步成效

为进一步推动我国小儿麻醉的亚专科建设，实现小儿麻醉专科医生培训的制度化与体系化，提高在职麻醉医生小儿麻醉的水平和技能，发挥学科优势，我们进行了教学探索。目前，共培养小儿专科麻醉医师9名，发表专业论文6篇，申请专项基金2项。为省内外小儿麻醉输送了人才，以点带面，培养紧缺人才，加强了小儿麻醉和手术的安全，降低了围术期相关并发症。专科培训医生回到本医院后，陆续开展了小儿内镜手术、辅助检查的镇静与麻醉等新业务；手术室内开展超声引导下动静脉穿刺置管及神经阻滞、小儿喉罩通气、BIS监测麻醉深度等新技术，在临床上广泛推广了无哭声理念，得到家属的认可，提升了麻醉科的社会地位。

5 讨论及展望

5.1 如何与专博接轨

医学生在麻醉学专业硕士期间可以参加住院医师规范化培训，两个教育阶段可以在同一时间。而后，选择参加工作的麻醉医生根据自身发展需要，继续参加麻醉专科规范化培训；选择继续攻读医学博士的学生，也可以在博士医学教育期间接受麻醉亚专业规培。专培制度与博士学位制衔接，是医学教育未来的一个研究方向。

5.2 进一步规范化教学和评估系统

小儿专科规培医生实行渐进式培训模式，要对不同年资的规培医生有不同的要求。高年级的规培医生必须具有带教低年级医生的能力，毕业时能够独立进行小儿麻醉。定期全面考核六大核心能力：医学知识、小儿麻醉专科知识、小儿麻醉操作技能、麻醉质量管理能力、实践中学习和提高的能力、专业素养。小儿麻醉专科规培体系采用淘汰制，由我科副高职称以上的高年资麻醉教师组成评估委员会，每年对规培医生进行评估，对学生的晋级或留级、警告或是淘汰提出建议，确保学生培养质量。

5.3 加强精英教育

小儿麻醉专科规范化培训目的是培养在小儿麻醉领域具有卓越技能的精英人才，更应该加强科研素质的培养。结合科室的科研优势，确立麻醉对婴幼儿神经发育的影响为主要研究方向。鼓励学生参与并独立开展基础及临床研究，追踪国内外研究前沿及热点问题，积极撰写文章及基金项目，培养科研思维及能力。重点培养学生发现问题的能力、查阅文献的能力以及科研表达能力，全面提高科学素养，在大数据时代增强竞争力。

德国哲学家雅思贝尔斯在《什么是教育》中写道：教育的本质意味着，一棵树摇动另一棵树，一朵云推动另一朵云，一个灵魂唤醒另一个灵魂。好的教育不是灌输学员知识，而是激发学员内在的潜能，自己去认知。麻醉学科要提升学科整体水平，实现成功转型，必须掌握当下发展机遇，认准方向，高定位、计长远，吸引和培养人才是关键[10]。小儿麻醉专科医师规范化培训是保证培养优秀麻醉医生极其重要的环节，是中国与国际接轨的必然趋势，符合国家对医学人才的培养要求。在以后的教学实践中，我们还要不断发现问题，总结经验，努力改进培训模式和内容，更好地推动我国小儿麻醉专科医师规范化培训的发展。