临床医学专业选修拓展课程体系的改革与实践

郦 忆，张 方，张媛媛，周 密，赵春民，陆 勤，邵 莉

(1.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127；2.上海交通大学医学院，上海 200127)

高校专业选修拓展课程是高校根据学生的知识和水平确定的与学生所学专业相关的一类课程，与公共选修课不同，专业拓展选修课是对专业知识的外延和重要补充，更是拓宽学生的知识面，培养个性化人才，激发学生专业深造动机的良好途径[1]。医学作为迅速发展的学科, 知识容量迅速增加, 内容更新迅速，必修课程涵盖的内容不可避免地存在滞后和局限，因而一个结构合理、内容丰富、管理规范的专业拓展选修课程体系是医学院校专业课程设置中不可或缺的一部分。

目前医学院校选修课，普遍存在开课时间固定，上课模式单一，科目种类不足，考核方式单一等现象。而学生对专业选修课也缺乏积极性和规划性，盲目选课，混学分的情况时有发生[2]。为了打破这一僵局，从2016年开始，上海交通大学医学院与渥太华大学医学院的合作办学项目借鉴北美等医学院校的丰富经验，在进行纵向系统整合单循环专业课程体系改革的同时[3]，围绕本科医学教育标准和选修课拓展性、兴趣性、应用性、前沿性和创新性的要求[4]，在保证人文社科类选修课课时的基础上，对临床医学专业拓展选修课程进行了大刀阔斧的改革。围绕科学学术能力和临床能力两大本科医学教育标准，摒弃传统课堂教学的模式，采用以学生兴趣为主导，理论实践相结合的个体化教学模式，构建一个形式多样，能够满足不同阶段医学生的知识水平和兴趣需求的专业选修拓展课程体系。

1 专业选修拓展课程的改革与实施

1.1 专业选修拓展课程体系

传统专业选修课，选课时间相对固定，开课内容与必修专业课课程进程没有关联，达不到学生选课的需求[5]。我们的联合办学项目根据上海交通大学医学院临床医学五年制本科毕业要求，在保证人文社科类选修学分的基础上，为本科生设计了8个学分共120个课时的专业选修拓展课程体系。该课程体系配合学生专业必修课学习进程，分为基础选修周(basic electives week)、社区见习选修周(community week)、实习前选修课(pre-clerkship electives)和临床选修周(clinical week)四个板块，不同阶段的专业选修拓展课侧重点不同，为本科生各阶段专业能力培养提供充分的补充与拓展(见表1)。

表1 专业选修拓展课程设置

基础选修周和社区见习选修周两大板块主要针对临床医学专业二年级的学生开放，各为期一周。前者在学生完成纵向单循环专业课程体系中基础单元整合模块(Foundation Unit)课程之后进行，学生已经具备基础医学整理概念，通过基础选修周，意在提升学生对医学实验技能与医学探索研究的兴趣。学生根据自己的兴趣，选择一门实验室课程，全程跟随导师在实验室进行学习。后者在学生完成纵向单循环专业课程体系中第一单元整合模块(Unit Ⅰ)课程(主要含循环、呼吸、泌尿系统基础临床人文伦理等整合内容)之后进行，学生开始接触临床疾病相关专业知识，对疾病的流行病学、诊疗常规和预后转归有了初步认识，进入不同的社区卫生中心，有利于学生跟随社区训练有素的导师全面了解家庭医生、社区卫生服务和三级诊疗等基层医疗体制。

实习前选修课和临床选修周两大板块主要针对临床医学专业三年级的学生开放。前者贯穿于纵向单循环专业课程体系的第二单元整合模块(Unit Ⅱ)课程(主要含消化、生殖、内分泌系统基础临床人文伦理等整合内容)之中，学院为学生设置每周2～3个下午的选修时段，学生可以根据自己的兴趣爱好，选择3门选修课进行学习，课程类型包含基础和临床课程，学生跟随导师进入实验室或者临床科室学习，加深对专业知识的理解和认识。后者在学生完成纵向单循环专业课程体系的第三单元整合模块(Unit Ⅲ)课程(主要含神经系统和精神病学基础临床人文伦理等整合内容)之后进行，此时学生已经基本完成各器官系统疾病专业知识的学习，临床选修周为学生进入实习阶段做了非常好的衔接。课程类型具体分为：①临床技能提升型(clinic skills)：根据科室疾病特点提供学生练习基本临床技能的机会，由带教教师进行指导并给予反馈意见。②临床兴趣探索型(clinic exploration)：提供学生发现感兴趣的临床领域的机会，便于今后选择就业或者读研的方向，与毕业后教育有效衔接。

1.2 专业选修拓展课教学内容和教学管理

医学院院校开设专业选修课，需要综合考虑学校教学条件、资源和师资状况，充分实现学科优势互补和动态平衡[7]。本项目结合上海交通大学医学院现有丰富的基础和临床教学资源，制定专业选修拓展课程的教学总体目标：以本学科基本理论为指导，结合临床、实验技术的观摩、操作，体验诊疗、基础与临床科研过程，接触医学的不同专业和亚专业，熟悉医院及实验室相关的临床及实验设置、基本临床及实验技能等；教学内容涵盖临床医学、全科医学和基础医学相关知识及文献研读能力等(见表2)。

表2 专业选修拓展课程教学内容列表

为保证专业选修拓展课的教学质量，项目制定《上海-渥太华联合医学院electives选修课程实施方案》，对课程设置、教学条件、教学内容和组织管理进行了详细规定。教研室申报相应的专业拓展选修课后，课程负责人需要制定详细的教学方案，包括课程概述、教学大纲、教学内容与安排、教学方法以及考核方式。允许开课教研室根据教学资源自主确定可接纳的选课人数，一方面鼓励基础和临床各专业积极申报，另一方面保证教学资源和师资的有效性。

1.3 专业选修拓展课教学模式

传统课堂集体教学已经不能满足临床医学专业选修课的拓展性、兴趣性、应用性、前沿性和创新性的要求，我们结合专业选修拓展课的教学内容，对教学模式进行了大幅度的改革。所有选修课均采用1对1带教模式，教研室根据接纳学生人数，配备带教教师。学生走出课堂，进入实验室、研究所、医院、社区，在接受相关理论知识的同时，进行见习和亲身实践。学生在选修课中有机会在导师的带领下参与实验操作、学术讲座、科研项目讨论、病区查房、疑难病例讨论、手术观摩、技能实训等。这样的教学模式，一方面为教师提供了更多教学创新的机会，增加了师生间的联系互动，优化了教学效果，另一方面提高了学生学习的主动性和积极性，引导学生发现问题，解决问题并培养了学生实践和创新能力。

1.4 专业选修拓展课考核方式

专业选修拓展课的考核方式对教师的“教”和学生的“学” 的效果评价具有重要意义，合理的考核方式可以直接反映学生的学习效果，也可以为教师的教学提供反馈，促使教师改进教学方式[6]。我们对各开课教研室提出要求，各学科根据所开展专业选修拓展课的特点，采用不同的考核方式，可以为笔试、口试，操作，文献研读及小论文等，充分体现形成性考核在课程考核中的重要性。

与此同时我们建立专门的专业选修拓展课在线教学互评系统，制定选修课教学互评规定，学生每完成一门选修课，需要及时在线提交对课程及教师的评教，随后课程负责教师才能收到系统发送的评分表，结合学生考核分数和选修课课堂表现，完成对学生的整体评分，并给予书面评语。学生端在教师完成评分后，可以看到自己的成绩和教师评语。这种师生互评的方式，为我们提供了评估教学质量的一线数据，而对学生来说，通过查看教师的评分和评语，能及时评估自己每一门选修课的完成效果，对于激发和保持学生的学习兴趣和热情具有重要意义，也有助于督促学生自己反省在学习过程中遇到的问题并改进学习方式和习惯。

2 专业选修拓展课具体实施情况分析

上海交通大学医学院与加拿大渥太华大学医学院联合办学项目目前已在二届共113名学生中实施该专业选修拓展课程。学院共开放基础选修周课程19门，临床选修周课程25门，实习前选修课程25门，社区见习周课程1门。涉及基础学科19个，临床学科27个，社区卫生服务中心13个。基本涵盖临床医学本科阶段各亚专业领域，为学生提供了足够丰富的专业拓展选修课资源(见图1)。

图1 专业选修拓展课学科分类

四个模块的专业选修拓展课的开课率在80%～96%之间，每门选修课所接纳的选课人数在1～10名学生不等，充分体现学生自主选课的原则和确保人数及教学质量。从学生网上评教结果来看，学生对选修课课程内容安排和教师带教情况都给予了很高的评价。选修课课程和教师评教平均得分都在4分(very good)以上。选取网上大部分学生的反馈信息主要包括课程安排及内容方面，学生认为“课程安排非常好，为我们讲解的教师也都是学术大牛，既让我们了解了离子通道的基本知识，也涉及前沿研究，同时还介绍了离子通道和离子通道病的研究方法，并让我们初步体验了实验操作。”“操作有些难度，但是时间久了就能够自己发现错误，最后意想不到的成功了就很开心。”“课程设置紧贴临床，能够见习到各种不同的微创手术操作，从理论上到实践又有一定的了解，很棒！”“理论知识和临床实践相结合，让学生对心内科知识有了更全面更立体的理解。即时讨论，练习操作机会很多，课程非常有趣。”“我了解到了社区医院不仅仅负责诊断、治疗和转诊，还负责公共健康管理，包括慢性病管理、传染病预防和控制、精神病人管理、预防免疫等等。”“还是比较好的，我积累到了经验并且了解了当下的医疗分级制度”“我体验到了与综合医院里不一样的沟通方式。”“教师对学生的问题耐心解答，善于启发学生积极思考活学活用。”“带教教师讲解实验步骤及原理清晰且耐心。”“教师很优秀。不仅学到医学知识，更理解体会到医生对病人的耐心细心。”“一个礼拜内实地观摩了多台手术，是进入医学院以来的第一次。不仅是理论课时，手术室内教师也给我们细心讲解了手术的要点，让我们受益匪浅。教师认真负责，教学安排循序渐进有条理，自身手术水平也很高超，对我们十分亲切和耐心。跟着他学习的这段时间，我见识到了作为一名外科医生的日常——忙碌且充实，除了手术外还有很多工作要做”。

针对临床类和基础类专业选修拓展课程的教学效果，学院也设计了相关问卷进行了调查，共发放问卷113张，回收87张，问卷统计结果如下：

基础类选修课：71.2%的学生对课程满意，其中 “理论结合实践”“师生带教比例”和“实践机会充分”排在满意度前三位；通过基础类选修课的学习，学生获益排在前三位的分别是：“能够熟悉常用实验室技术操作方法”(63.2%)，“能够了解新的实验技术”(42.5%)“能够巩固基础医学知识”(41.4%)(图2)。

图2 基础类选修课学生获益

临床类选修课：78.1%的学生对课程满意，其中 “早期接触临床”“师生带教比例”和“选修科目丰富”排在满意度前三位；通过临床类选修课的学习，学生获益排在前三位的分别是：“能够熟悉临床工作环境”(83.9%)“能够帮助今后职业规划”(47.1%)“能够了解先进临床技术”(41.4%)(图3)。

图3 临床类选修课学生获益

3 讨论

通过学生评教和问卷调查数据可以看出，学生对这一专业选修拓展课程体系接受度良好，课程设置的改变，让学生能够在专业必修课学习的各个阶段有计划地进行选修课的补充与拓展，丰富的选修课种类和科目，既满足了学生的兴趣和志愿，又给学生提供了很大的选择自由和空间，突出个性化培养的特色。同时，多样化的教学模式和1对1的师生带教比例，增加了教学的互动性和启发性，学生自主学习、研究总结、创新发展的能力和素质得到了培养。尤其值得提出的是，临床类选修课参与式、体验式教学，不仅强化了临床专业知识，更重要的是让学生能够在学习中体验临床工作环境和节奏，感受医生这一职业使命所在，从而促进医学生树立远大的职业理想和崇高的职业道德。

从多学科参与教学的角度来看，专业选修拓展课程改革大大增加了不同学科在本科教学中的参与度，在开课的46个基础和临床学科中，不少在专业必修课中涉及内容较少的学科，在选修课中得到了学生的青睐，比如：超声科学、肿瘤科学、营养科学、麻醉学等。一方面临床教师有更多的机会参与教学，将授课内容与科研项目、临床实践相结合，充分发挥学科优势和特色，给学生提供学科前沿知识及最新研究成果和研究热点，另一方面弥补主干课程的不足，引导和提高学生对国家紧缺专业学科的学习兴趣，为这方面人才培养起到一定的作用。

在专业选修拓展课改革实施的过程中，我们也发现一些值得思考和需要进一步改进的问题：①如何更好地将专业选修拓展课程与专业必修课程更好地进行有机融合。在专业拓展选修课教学大纲设置时充分考虑必修课教学进程，使选修课内容和进程与学生同阶段的专业必修课的学习紧密衔接；②如何建立更加完善的专业拓展选修课教学评价机制。我们目前采用学生在线评教系统对选修课教学情况进行反馈，还需进一步完善评价反馈闭环机制，以使专业选修拓展课程在专业教学中发挥更好的作用。