呼吸与危重症医学科住院医师规范化培训中科研能力的培养与思考

屈晶晶，沈 茜，刘 容，周建娅

(浙江大学医学院附属第一医院呼吸与危重症医学科，浙江 杭州 310003)

住院医师规范化培训是医学生毕业后从理论知识走向临床实践的必经之路，主要为各医疗机构培养具有良好职业道德、扎实的医学基础和熟练临床操作技能的医师[1]。住院医师的成长不仅关系到个人能力的提高，更与医院的发展密切相关。一个合格的住院医师不仅要具备丰富的临床理论知识、熟练的操作技能，更要具备不断探索和创新的科研能力。科研能力是指每位临床医生在所从事的专业领域，运用科研思维对未知的专业领域进行科学探索，且能独立地确定课题、设计和实施实验方案[2]。近年来，许多住院医师规范化培训基地开始重视对住院医师科研能力的培养，而浙江大学医学院附属第一医院呼吸与危重症医学科(pulmonary and critical care medicine, PCCM)，作为我国PCCM住院医师规范化培训基地，就培养住院医师的科研能力进行了探索与思考。

1 PCCM规范化培训中住院医师的科研能力现状

我国PCCM的本科及硕士研究生阶段主要以理论医学和临床见习、实习为主，较少开设基础科研训练的课程。我科室住院医师培训的学员的学历参差不齐，本科生约占20%，硕士研究生约占35%，博士研究生约占45%，而本科生及专业型硕士研究生在校期间，很少参与导师的科研项目，不具备基本的科研思维。目前存在的主要问题在于：第一，住院医师自身重视度不高。进入临床轮转后，重点在于管理病人，有很多学员认为在我将来工作的医院不把科研能力作为个人发展的一个衡量指标，我只要学好临床知识即可。但是这往往就是很大的误区，比如在临床需要查找PCCM专业领域的最新国内外进展，而很多学员不知何从检索文献，只会用百度搜索很简单的内容；第二，住院医师文献检索能力不足。大多数住院医师缺乏科研经历，知识面狭窄，没有经过严格和系统的科研训练，不能满足社会对新型高素质医学人才的需求[3-4]。在住院医师的轮转过程中，我们发现至少有40%的住院医师不会在中英文数据库中检索文献，不会利用“关键词”“作者单位”“出版社”等信息在大量的文献中寻找自己感兴趣的文献，从而造成检索文献能力低下，事倍功半的效果，有的学员甚至不知道“Pubmed”“Web of Science”这些常用的数据库；第三，文献阅读能力差。阅读一篇文献时，不清楚文献的结构，不能找出文献的精髓和自己所需要的知识点，对文献的分析能力较弱，更缺乏对已阅读文献的归纳总结能力；第四，缺乏撰写医学论文和课题的能力。很多学员在写一篇医学论文或者申报课题时，不知道何从下笔，不熟悉文章撰写的基本框架，没有掌握规范的写作思路，无法清晰地展现论文的重点和自己的科研观点及成果。

2 PCCM规范化培训中带教教师的科研培训现状

按照目前对专业基地规范化培训师资的要求，主治医师受聘三年及以上的教师才具备带教资格，但是对带教教师的科研能力和素养并无相关明确要求(如要求带教教师主持省级以上的课题，发表本专业相关的学术论文)。而带教教师往往是住院医师规范化培训的中坚力量[5]，部分带教教师从未经历过系统的科研训练，在带教过程中只强调对学员临床能力的培养，再加上繁忙的临床工作使得带教教师不能对住院医师进行相应的科研指导和培训。笔者的自身经验显示：在日常的临床工作中，除了对住院医师的临床技能进行培训外，同时也要对他们进行科研能力的引导和培养。在病例讨论和小讲课的过程中，带教教师应有意识地介绍相关疾病的经典研究和最新的临床研究进展，使得住培学员在短期的轮转过程中有机会接触到相关的科研信息，提高他们的科研兴趣。

3 对PCCM住院医师规范化培训中存在问题解决方案的探索

综上所述，对PCCM住院医师科研能力的培养，是一项紧迫的教学任务，笔者结合我院PCCM自身特点制定了一套解决方案，主要包括培养住院医师文献阅读能力和科研选题能力、推行科研导师制、采用多元化教学模式并完善住院医师的科研考核标准，力求提升住院医师科研能力和素养，为住院医师的个人发展奠定一定的科研基础。

3.1 培养住院医师的文献阅读能力

浙江大学医学院附属第一医院依托浙江大学，具有丰富的数据库资源，包括“Pubmed”“Web of Science”“Springerlink”、中国知网全文数据库(CNKI)、万方数据库等。要求每位学员定期阅读PCCM经典期刊的文献，如“American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine”“European Respiratory Journal”“Thorax”“ Journal Clinical Oncology”等，从这些经典的期刊文献中学习先进的科学研究方法和思路。很多学员对于如何查找文献存在困难。针对在临床轮转中非PCCM专科研究生，可以根据自己在临床中遇到的感兴趣的个案，查找相关综述，从综述中了解该疾病最新的研究进展，然后在细读综述中引用相关文献。那么对于已经确定课题的PCCM专科轮转研究生，首先也是查阅最近5年PCCM权威期刊中与自己课题相关的综述类文章，这些文章信息量较大，有利于学生掌握相关研究的热点，确立正确的研究领域方向。然后再泛读摘要，通过摘要找到与自己研究领域相关的文献进行精读，在精读的同时要做好标记，了解作者的研究目的，总结文献的精髓为己所用。对于不熟悉的内容，鼓励学员先翻阅中文教科书，首先对疾病的诊断思路、病理机制有初步的了解，在查找外文综述和论著，同时需要学员做好笔记，总结文献中重要的论点，做到事半功倍的效果。

查找到相关文献后，那么如何阅读文献呢？培养学员阅读文献时按照不同的内容进行摘录，包括研究背景、研究方法、研究结果及讨论等，添加自己的批注和解释，指导学员定期总结笔记。另外还需要注重文献阅读的顺序和侧重点，一篇文献的信息量是较大的，学员往往不知道如何从文章中快速地获取自己所需要的关键信息，根据笔者的经验，阅读文献的顺序是摘要、图表结果、讨论和结论、材料和方法，最后在回到讨论和结论部分。首先阅读摘要，可以直截了当地了解文章的主体内容；分析图表，了解主要数据；将图表和文章的主要结论联系，判断结论是否合理；讨论是文章创新性的关键点，体现了作者的设计思路，文章中目前存在的缺陷和挑战；详细的阅读实验方法，分析实验步骤，可以为自己的实验操作所用；最后再通读全文，做到真正的读懂、读透文献。

3.2 培养住院医师的科研选题能力

首先应从理论知识上培养住院医师的科研选题能力，针对住培学员，适当设置有关科研选题的课程体系。另外笔者认为应因地制宜地开展科研选题工作，建议从本培训基地的实际条件出发，作为住院医师应从开展临床科研着手，利用一切临床资源进行科研选题。以笔者所在的PCCM科为例，肺癌患者是本科室的主要临床科研资源，免疫治疗目前在肺癌患者中如火如荼地开展，根据诸多的前瞻性的临床研究如Keynote 024、Keynote 042、Checkmate 017的数据中我们可以知道肺癌患者的长期生存期可以从免疫治疗中获益，但是在真实世界中的数据是否和前瞻性的临床研究数据一致呢？对于免疫治疗进展的患者，其耐药机制又如何呢？我们可以从临床中寻找哪些疗效指标来监测免疫治疗的效果呢？这些都是住院医师在实际临床中需要思考的问题。住院医师在临床中可以收集自己感兴趣课题方向的患者资料进行深入挖掘和分析，既能将临床实践和科研紧密结合，又避免了耗时开展一个全新的课题，而且临床科研工作可行性强，是本基地PCCM目前培养住院医师科研选题的一个主要方向。

3.3 推行科研导师制，助力住院医师科研能力提升

住院医师每天面对形形色色的病人，而这些病人就是很好的科研素材，如疑难病、罕见病、部分特殊人群的病例总结或回顾性分析等。但由于部分住院医师缺乏科研经验，面对这些患者，他们不会进行科研的深入探索，这时候就需要责任心强、具有丰富科研经验的指导教师。基于此，建议推出以临床科研为主导的住院医师导师负责制。在导师遴选标准上，可参考硕士生导师的认定原则，要求住院医师导师具有临床课题和相应的配套经费,发表专科学术论文。住院医师导师帮助并指导学员针对疑难病、罕见病以及特殊人群病例进行选题，要求他们查阅国内外文献，并结合自身病例的特点进行分析与总结。这样学员不仅掌握了相关疾病的最新研究进展，同时一篇很好的临床型论文出炉，真正做到了将提高住院医师的临床科研能力与提升PCCM的临床诊疗水平完美结合。

3.4 采用多元化的教学模式培养住院医师科研能力

团队合作式教学(team-based learning, TBL)，在国外这是一种非常成熟的教学模式并得到广泛应用[6-7]，将理论教学与合作学习的方法结合在一起，让住培学员分成若干小组参与临床科研实践活动，小组内学员进行自由讨论，充分发挥他们的科研思维能力，将发现科研问题的主动权交给住培学员，在进行医学科研的实践过程中，小组内部的学员可以分工合作来检索文献、收集资料、阅读文献、撰写论文、分析结果和归纳总结，这样不仅可以增强学员的科研创新能力，还能营造良好的科研氛围，提高他们的科研积极性，并逐渐将住培学员的科研素养与科研创新能力相结合，对他们的科研能力提升有很重要的作用。

直观式教学法是在临床教学过程中通过直接的教学工具来刺激住培学员获得认知，具体来说可以通过多媒体、实物进行分析、推测及系统总结的一种教学模式[8]。在笔者的培训基地，每周会进行一次读书报会，让学员从权威的杂志中选取与自己研究课题相关的文献，以幻灯片的形式展示并进行讲解分析，展示的主要内容可包括文献的研究背景、研究方法、研究结果和讨论分析，最重要的是学员要谈谈自己从文献中所获取的心得体会，然后带教教师引导其他学员进行提问、讨论，找出汇总文献的精髓和不足之处，从而培养住培学员的科研思维能力、知识归纳总结的能力[9-10]。另外，在对住培学员的培训课程设置上，本科室选取了有关科研的基本课程包括医学科研设计、医学统计学、医学信息学技术以及医学文献检索等，由带教教师制作成幻灯片，要求简洁明确、实用性强，课后让学员在文献检索库和医学统计软件中实践操作，达到学以致用的目的。

3.5 完善住院医师的科研考核标准

目前住院医师的考核制度对轮转科室、完成的病种数量、病种类别以及各种操作都做了详细的要求，但是科研方面的要求仅仅是一篇论文这么简单，这样很不利于住培学员科研积极性提高和能力的培养。笔者认为住院医师的科研考核标准同样应该得到重视，相关的主管部门提出了住院医师的科研能力培训应包括医学英语、中英文文献检索归纳、临床科研课题设计、病例资料收集和撰写医学综述及论文这五个方面[11]。鉴于此，笔者认为在实际的临床住院医师带教的过程中应该做到以下几点：①住院医师的月度考核可由带教教师根据平时的表现，对学员的科研能力进行评分(主要内容包括文献检索、文献汇报以及医学专业英语等)，年终考核要求每位住院医师撰写一篇医学综述或者论著；②根据本科室的实际情况，笔者建议完善科研的奖励制度，提高住培学员的科研动力。可按年度统计学员的科研参与项目书、发表的论文数以及学术会议论文收录情况等，基于学员取得的成绩进行年终评优，予以适当的奖励；③针对带教教师也要展开考核标准，不断推动带教教师自身的进步。建议以绩效为先导，将教学质量、自身的科研成绩、指导学员开展的课题和发表的文章作为对带教教师的考核标准，并将评价的结果及时反馈。

4 总结

总之，医学科研具有探索性和创新性，临床医师的科研思维能力应源于临床而高于临床，实现真正的转化医学，应用科研解决临床中不能解决的问题，这样才能实现真正地原创性研究。而加强住院医师的科研能力培养，有助于提高规培医师的综合素质，从长远角度看，可提升医院的核心竞争力。未来PCCM的医生，必然是临床实践、临床科研和基础科研紧密结合的复合型人才，本基地PCCM在未来将不断加大对住院学员科研能力的培养力度，努力培育出更多具有一定科研水平的PCCM医师。