PBL+CBL双轨教学模式在康复医学教学中的应用

尹 清

(第三军医大学 新桥医院康复理疗科，重庆 400037)

随着社会经济的发展，医学技术的进步和人们生活水平的提高，我国有康复需求的人群逐年增加。康复医学面临的人群具有综合性、全面性及个体化的特点，涉及临床疾病基本知识、康复评定、康复目标、治疗手段各环节，教学内容涉及面广，教学难度大。如何适应社会需要，加强康复医学人才的培养，已成为康复医学教学中亟待解决的问题。

PBL(Problem-based Learning) 教学模式提倡在教学相关环节中以问题为中心展开讨论，促进师生间的互动交流，激发学生的兴趣。CBL(Case-based Learning)教学模式是在可控环境中对现实世界的部分模拟，强调以病例为先导，问题为基础，学生为主体，教师为主导的小组讨论式教学方法。第三军医大学新桥医院康复理疗科2012年开始探索PBL+CBL双轨教学模式在康复医学教学中的应用，取得了较好的效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006级八年制本科临床医学专业学生48名，一队(20人)采用传统教学模式，纳入对照组，二队(28人)在传统教学模式基础上采用PBL+CBL双轨教学模式，纳入试验组。教学时机在学生已完成基础教学，进入临床后期教学阶段。

1.2 案例选择及问题设计

按照康复医学教学大纲的要求，选择“脊髓损伤”这一常见病、多发病的典型案例。先安排两个学时的理论课，采用传统教学模式进行，然后安排两个学时的研讨课，采用PBL+CBL双轨教学模式进行，所选案例中，症状、体征、影像学资料齐全，诊治过程详实。

针对教学内容设计的问题，既要体现教学的相关性、开放性、系统性，又要体现教学的实用性、有效性、真实性。选择的病例如下：46岁男性病人，以“车祸伤致颈痛、活动受限伴四肢活动受限半月”为主诉入院。患者车祸伤致颈6椎骨折、四肢瘫，伤后1周行颈6椎复位、内固定手术。术后1周转入康复科，转入时为卧床状态，四肢运动、感觉功能及二便功能障碍，日常生活活动完全依赖他人。根据此病例我们设计脊髓损伤的常见原因、主要并发症、康复评定、早期治疗原则、各阶段康复治疗的原则及方法，并发症的治疗，家庭康复措施等问题，进行层层深入讨论。

1.3 教学过程的实施

课前准备：充分备课，结合教学目的设计案例及问题，以学生能否受到启发，并运用所学知识查阅资料为目标。理论课结束时将研讨课的病例资料发给学生，进行资料检索，做好课前准备工作。

教学步骤：①给出案例、提出问题。以多媒体形式给出典型病例资料，提出学生要掌握的重点问题。如脊髓损伤是康复医学的常见病，早期处理及康复治疗对预后至关重要，以并发症的发病率、死亡率引出重点问题，如怎样避免不正确的处理措施，导致“二次损伤”；怎样减少或避免并发症的发生，最大限度地改善功能，达到回归家庭和回归社会的治疗目标。②组织学生分组(2组)讨论、提问。学生代表发言，每组1-2名学生补充，其他组学生可就疑问提问，对共同存在的问题进行广泛性讨论。此阶段教师参与，掌控讨论的方向、广度及深度，使讨论顺利进行。③总结与评价。课程结束时教师进行总结、评价，包括教学中要掌握内容的总结和补充，并对学生的各项学习能力进行总结评价。

1.4 教学效果的分析

课程结束后，采用答卷考试和问卷调查的形式评价教学效果。两组学生的考试均采用学校统一命题标准、评分标准。考试内容包含理论和临床应用部分，其中临床应用占考试成绩比例的30%，将两组考试成绩进行比较。

试验组进行问卷调查，内容主要包括教学趣味性、学习主动性、对知识点的理解、自学能力、语言表达能力、团队合作精神及对PBL+CBL双规教学模式是否满意等内容。发放调查问卷28份，收回28份，收回率100% 。

1.5 统计学分析

2 结果

试验组考试的平均成绩高于对照组，二者差异有统计学意义(P<0.05)。两组80-90分数段比较，试验组学生人数及所占比例明显超过对照组(P<0.05)，见表1。成绩差异表现在临床应用部分。

表1 两组学生理论考试成绩比较分)

注：*与对照组比较，P<0.05

问卷调查结果：试验组学生对PBL+CBL 双轨教学模式满意度明显高于其它教学内容，他们希望继续开展，认为这种教学模式对提高学生学习兴趣、增强自学能力、扩大知识面以及独立分析临床问题能力等方面有很大的帮助。有3.6%的学生不愿意接受这种教学模式，感觉上课有压力，见表2。

表2 学生对PBL+CBL 双轨教学模式的评价

3 讨论

康复医学是一门跨专业的综合应用学科，与临床多学科密切相关，尤其是早期康复介入，对疾病的防治、预后意义重大。针对病人，要做出正确的判断和治疗，不仅需要扎实的理论知识，还需要良好的临床思维和丰富的临床经验。传统的教学模式是以授课为基础，教师为主体，讲义为导向，采取全程填鸭式灌输教学，具有准确、连贯、全面的特点，有利于学生系统掌握知识点，适合康复医学基础知识的教学，但在康复医学疾病教学方面存在缺陷。①不能有效激发学生的学习兴趣，康复医学课时多安排在内科教学后，各系统疾病的生理、病理、发生发展、症状、体征、检查、诊断等内容，已在相关章节学习过，采用传统教学模式授课，因部分内容重复，对激发学生学习兴趣不利。②不能充分调动学生学习的主动性和积极性。传统教学模式容易忽略学生在学习中的主观能动性，不利于培养学生的自学能力、创新精神。③传统教学注重知识点的讲解，康复医学疾病涉及多个临床学科，并发症多，学生难以将理论和临床实践相结合，对培养学生灵活运用知识，发展学生思考问题、解决问题和创造性思维不利。

CBL教学即案例教学，教师根据教学目标要求，提供真实的典型病例，对其进行分析，并组织学生有针对性地进行讨论，在实际案例中引导学生理解和掌握理论知识，具有高度的拟真性、鲜明的针对性、学生的主动性、过程的动态性等特征。通过模拟临床实践中发现问题、解决问题的过程，课堂有针对性的提问、讨论，加深了学生对理论知识的进一步理解。特点是把教材中的理论知识具体化，重点在于启发学生的思维，加深理解记忆，激发学习兴趣。CBL教学模式对医学生的理论知识与临床实践相结合能力非常实用。但CBL教学模式由于学时的限制，每节课只能讲1-2个案例，而康复医学疾病复杂，个体差异较大，单纯依靠案例教学很难达到教学目的，还需配合其他教学模式，提升教学效果。

PBL教学又称之为基于问题的学习，1969年由美国神经病学教授Barrows首创，倡导以问题为基础，学生为中心，教师为引导的小组讨论式教学模式，着力于促进师生间的互动交流，激发学生的学习兴趣，侧重能力培养。其特点是把学习设置到围绕某一医学专题或具体病例的临床问题情景中，通过学生的自主探究、讨论、协作来解决问题。着力于培养学生自主学习、临床思维、创新能力和团队协作精神。但PBL教学模式对知识本身内部逻辑结构的整理和掌握不够。而康复医学教学一方面强调实践能力、分析问题和解决问题的能力；另一方面又必须要依托深厚的、系统的、完整的理论知识基础。因此，PBL教学模式在康复医学教学中也存在缺陷：①PBL教学要求学生课外查阅大量资料，对于学业负担重的医学生来说，可能产生抵触情绪，影响实施效果。②PBL教学模式注重解决问题，忽略了知识连贯性、系统性、深入性的掌握。③PBL教学模式对教师的要求较高，是否设置关键性和逻辑性较强的教学问题，是影响教学效果的关键。

作者所在科室自2012年开始在探索传统教学模式基础上，将PBL+CBL双轨教学模式为补充的教学方式，运用于脊髓损伤这一康复医学常见病的教学。教学前期采用传统教学模式，有效地奠定了理论基础。脊髓损伤疾病教学中采用研讨课的形式，PBL+CBL双轨教学模式贯穿教学全程，问题中引入案例增强了问题的趣味性和实用性，以问题引导案例使分析更具逻辑性。授课以具有代表性的典型临床病例为基础，从病例分析，讨论，设计近期、远期康复治疗目标，预防并发症，多学科协作等方面讨论相关问题，讨论过程中教师控制节奏及方向，将各基础学科和各系统临床学科的知识贯穿教学全程，接近现实地模拟了临床实践中的诊治思维，使学生的思维从单一纵向思维模式向发散横向临床思维模式转变。从课程实施效果看，课堂气氛热烈，分组讨论发言积极，最大限度地调动了每个学生的主动性、积极性、创造性和团队合作精神，锻炼了学生的发散思维和横向思维，有效地激发了学生的学习潜力和创造力。教学中也发现某些不足，如个别学生因缺乏积极性和口头表达能力欠佳等因素，在组内讨论时不能积极参与交流，还需教师更好的引导。从课程考试结果看，考试平均成绩较前届有明显提高，主要体现在疾病临床应用内容方面。从学生问卷调查看，大多数学生愿意接受这种灵活、实用的授课方式，希望能在教学中扩展。

PBL+CBL双轨教学模式在康复医学疾病教学中的应用，弥补了既往常规教学模式的缺点，巩固了教学效果，为学生走向临床打下基础。这种模式的教学实施效果与教师准备及选择病例、关键问题密切相关。不仅要求教师熟悉教学大纲和学生的学习能力，规划好学习重点和难点，选择好典型病例，有针对性地开展讨论；教师本人还要全面掌握本专科知识、前沿动态及相关学科的知识，具备提出问题和解决问题的能力，灵活运用知识的能力，控制课堂节奏的能力。

总之，CBL+BPL教学模式的综合实施，调动了学生的学习主动性及对康复医学的兴趣，使学生正确地将医学理论与临床实践联系起来，培养了学生综合分析能力及解决问题的能力，拓宽了临床思维，弥补了既往常规教学模式的缺点，在教学中收到很好的效果，为康复医学教学中一种行之有效的新的教学模式，值得在今后教学工作中推广。

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