PBL教学模式联合临床路径在肝胆外科临床教学中的应用

罗 放，吴小建，王学虎，朱方玉，朱浩然

(重庆医科大学 附属第一医院肝胆外科，重庆 400016)

临床见习是医学教学中的重要组成部分，是医学生从基础理论学习到临床实践转化的重要环节。以问题为基础的学习(Problem-based learning, PBL)已成为国际医学教育改革的热点和趋势，它是一套设计学习情境的完整方法，最早起源于20世纪50年代的医学教育。PBL教学对培养学生主动学习、分析和解决问题的能力非常有效。近几年我国部分医学院对PBL教学进行了有效的探索并取得了较好的效果。临床路径(Clinical pathway, CP)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与程序，是一种有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据为指导，促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异并降低成本，提高医疗质量的作用[1]。在临床医学工作中，临床路径已经成为疾病诊治的“金标准”。

肝胆外科临床见习教学是临床医学生接触肝胆外科临床疾病理论联系实际的重要阶段。面对肝胆外科复杂的病种，让学生在短期内迅速掌握大量，复杂的疾病知识，必须掌握某些疾病的临床路径。但是单靠传统的“填鸭式”教学，学生死记硬背，学习过程枯燥，效果欠佳。

在本教学试验中，作者及团队在肝胆外科临床见习教学中率先以PBL教学模式为工具，灵活引入并学习相关疾病的临床路径，使学生能够更好的掌握该病的诊断与治疗规范，在临床见习中取得了较好的学习效果。

1 对象与方法

1.1 教学对象与分组

在肝胆外科见习的均为2010级重庆医科大学五年制本科生，采用双盲法，每个轮转周期均按学号单双号分组，单号学生为传统组(对照组)，双号学生为PBL教学模式结合CP组(实验组)，每组20人。见习轮转周期为4周，共2个轮转周期。其实验组与对照组在年龄、性别分布及理论课《外科学Ⅰ》的平均成绩经统计学分析无明显差异。其中实验组分为4个小组，每组5人，采用PBL教学模式结合CP教学；对照组分为4个小组，每组5人，采用传统教学模式讲解CP，联系病人，供学生学习。

1.2 教学方法

本教学试验中，所有实验组及对照组均选取了胆囊结石伴慢性胆囊炎这个疾病进行实践。 PBL教学模式结合CP组：为了使学生对该病有初步了解，带教教师仅对胆囊结石伴慢性胆囊炎的进行概括性的介绍，主要讲解胆囊结石伴慢性胆囊炎的基本定义；我院收治该病的情况；讲述该病的严重性，对患者及家属带来的经济及社会负担等。但不讲解该疾病的各种(包含标准临床路径)诊断及治疗方法。然后由学生积极主动的自由提问，带教教师将问题归纳为流行病学方面的、诊断方面的、治疗方面的、预后方面的四大类，由学生带着这些驱动问题(driving question)进行临床见习，带教教师和学生一起在看病人，治疗病人的过程中寻找答案，通过现象探索本质。每个轮转周期结束后，指导学生归纳总结出这些问题的答案，如果学生发现新问题后继续进行临床见习探索。在所有见习周期结束后，由学生做出关于该疾病诊断、治疗等的最后总结，比较不同诊治措施之间的差异。之后，带教教师提出临床路径(CP)这一概念，并将胆囊结石伴慢性胆囊炎的临床路径讲授给学生，与学生归纳总结，对比CP金标准与学生自己总结的标准有哪些差异，提出问题，学生主动查阅相关文献并解决问题，从而获得对该疾病的全面认识。

传统组。采用传统教学方式，带教教师先以课堂形式授课，引入CP概念，讲解该疾病的临床路径标准，包括：选择治疗方案的依据(明确患者有胆囊结石伴慢性胆囊炎、无明确手术禁忌症、征得患者及家属的同意)；术前准备(必须检查的项目如：三大常规、凝血、胸片、心电图、肺功能、腹部超声等)；预防性抗菌药物选择与使用时机；手术的时间；出院标准(无明显腹痛，发热；切口愈合好，无感染，无并发症)。其次由带教教师根据科室病人的情况，结合CP，对该病进行介绍。最后由带教教师带领见习学员对新入院CP的胆囊结石伴慢性胆囊炎的患者进行病史询问、体格检查；学生在带教教师的指示下开具相关医嘱，跟随带教教师查房并在带教教师的要求下书写相关病例。

教学效果评价。教学效果评价为全部轮转周期结束后，两组学生在带教教师统一安排下，采用闭卷考试，问卷调查，及见习书写心得体会三种形式来考核。考试内容具体包括了胆囊结石伴慢性胆囊炎的基本知识(30分)，该病的临床路径的制定及依据(30分)，以及该病的最新诊断及治疗进展(40分)等基础+开放性问题构成试卷内容。评卷人邀请4名科室在该病的诊治有声望的专家进行盲评，获得平均分作为学生的最终成绩。

统计学方法。所有应用 SPSS19.0 统计软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料数据组间比较采用χ2检验，P值<0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 PBL教学模式结合CP组和传统组的出科考试总成绩及统计学分析情况见表1

试卷分析后发现，PBL结合CP组与传统组在疾病基础知识方面这一块的成绩没有统计学差异(25.05±0.47，及25.23±0.55，满分30，P=0.805)；两组在CP临床路径的制定及依据，以及目前该病的最新治疗进展方面等开放性问题的总分上差异显著(60.64±0.48，56.32±0.71，满分70，P<0.05)

表1 PBL结合CP组和传统的出科考试成绩

注：#PBL+CP组相比较，P<0.05

2.2 问卷调查结果

共发放问卷40份，问卷回收率 100%，全部为有效问卷。比较PBL模式结合CP组和传统组，发现PBL+CP组学生对于教学灵活性、学习兴趣的培养、独立解决问题的能力、创新能力、团队协作能力以及信息检索的能力方面提高明显(表2，P<0.05)；而在教学内容、教学环境、教师知识水平、语言表达能力及师生沟通及交流等方面，PBL联合CP组及传统组没有发现统计学差别(表 2，P>0.05)。

2.3 见习心得体会评价

见习结束后，收到实验组及对照组书写的心得体会各20份，全部有效，由带教教师及教学秘书共同阅读、评价。PBL教学模式结合CP模式组的学生相对于对照组学生更多的提到“创新能力提高(19/20份，实验组；12份/20份，对照组)”，“疾病掌握更牢靠(20/20份，实验组，14/20份，对照组)”，以及“团队协作及沟通能力增强(19/20份，实验组，11/20份，对照组)”这些结论与问卷调查结论呈现一致性。

3 讨论

近年来，随着现代医疗技术的飞速发展及相关学科领域的不断更新进步，医学教育的模式也随之发生转变。传统的医学教学模式越来越不能适应临床医学教学的需求和发展方向。随意性、灌输性是传统临床医学带教最大的弊端，带教教师和学生难以明确各自的目标和要求，学生学习随意，死记硬背，缺乏学习的主动性和积极性，导致学到的东西零散不系统，背离教学大纲等。有的带教教师照本宣科，课上遇到什么教什么，课上没遇到的就不予教授。使得学生的分析能力、推理能力、创新能力以及对知识的拓展能力明显受限。PBL教学模式起源于上世纪60年代，逐渐被全世界广泛的接纳和采用，成为国际医学教学中被重点强调和推广的教学方法。现代医学的特点注定了医学教育要以学生为主体，教师为主导，培养能力为中心[2-3]。因此，以学生为主体的PBL教学模式必然成为我国临床医学教育的发展重点。临床路径以循证医学作为依据，是一种单病种质量管理方法，在美国、欧洲以及日本等发达国家已经得到普遍的应用，据文献报道，在美国已有60%以上的医院应用了这一方法[4]。临床路径模式带教对于医学生接受全新的单病种质量控制观念，形成标准化、规范化、科学化的临床思维方式，初步掌握循证医学知识有着重要的作用。但是，如果临床医生不能深刻领会理解CP的意义，像临床指南一样照搬照用，将极大束缚临床医生的创新思维，影响医疗效果。

我们已经证实PBL教学模式能够提升临床医学生的创新意识及创新思维。并且，在团结协作能力及信息分析能力这些当代医学生所必备品质上，学生均感到提升很大，收获很多。PBL结合临床路径使得临床医学教育既能够符合临床医学的科学性、严谨性、规律性，又能够实现医学教育的创新，提升带教效果。肝胆外科作为普外科的重点科室，疾病多且复杂，做好相关的临床带教工作将使尚未进入临床实习的学生更好的理解及巩固相关知识，全面深入理解肝胆外科的临床路径，提高学生的专业素养。

此外，通过本次教学实验，作者及团队认为PBL模式结合CP教学应用于肝胆外科见习带教，也能让带教教师采取更规范的带教模式，督促带教教师做到为人师表、以身作则、充分体现肝胆外科医生必须具备的优良品质。

总之，在肝胆外科见习带教中运用PBL模式结合CP教学可提高临床医学生的学习成效，提高学生创新意识及团队合作意识，并且能够提高肝胆外科的教学质量。由于PBL模式结合CP教学的有效性，值得所有临床科室进一步推广和研究。

参考文献：

[1]Kitchiner D J, Bundred P E. Clinical pathways [J ].The Medical journal of Australia, 1999 , 170( 2 ) : 54-55.

[2]宫 亮,杨和平,胡建林,等.以PBL为基础的情景教学在呼吸科临床见习中的应用[J].现代生物医学进展,2008,8(5):998-1000.

[3]王恺斌.PBL设计性实验教学模式的教学效果评价[J].医学教育探索,2011,10(2):173-176.

[4]齐德广,秦银河,李书章,等.胆囊结石腹腔镜胆囊切除术临床路径实施效果分析[J].第三军医大学学报,2003,25(12):1092-1094.