框架式教学在肾内科临床实习中的应用

张颖莹，李晓珺，刘 峰，刘 娜，江 薇，王 奕，王 俊，齐华林

（同济大学 附属东方医院肾内科，上海 200120）

自21世纪起，随着我国各级医院医疗水平不断提高及社会对于医师要求不断提高，我国医学高等教育水平也在不断提升。我国传统的医学教学模式是以授课为基础的学习“（Lecture－based Learning，LBL）”，这种教学模式以教师为主导，学生被动接受知识。大部分学生自小接受这种传统式的教学方式造成了学生丧失了学习的主动性，束缚了学生的思维，且枯燥的医学知识更容易造成学生死记硬背，机械训练的学法。就上述这一弊端，作者所在科室在临床实习阶段逐步开展了以问题为导向的学习“（Problem－based Learning，PBL）”，目的为训练学生的主观能动性，调动学生的积极性最终达到掌握临床思维能力的目标，但在实施过程中由于大部分学生理论课阶段未接触过PBL教学，且不同学生之间水平及主动性存在差异等问题，最终PBL教学未能达到预期的理想效果。因此，在这一过渡阶段，作者所在科室探索性进行“（Frame－based Learning，FBL）”教学，即带教教师设定一定框架后，学生根据提要进行自主性学习，并把上述学习模式运用于肾内科临床病例讨论中。

1 各种教学模式的优缺点

1.1 传统教学模式临床带教运用中的优缺点

传统教学模式在临床实习阶段的实施主要体现在小讲课及教学查房中。其优点是教学目标明确，教学时间节省，结合先进的教学辅助器材可使实习学生比较直观的看到各种临床上较少见的疾病及较典型的疾病特点。但肾内科知识枯燥，内容相对繁琐，众多的临床综合征及病理分型对于大部分实习学生来说感觉难以接受，加上给于实习学生传统的教学方法更易出现以下几方面弊端：①处处以教师为中心，缺乏对于学生操作能力及临床思维能力的培养。②师资的水平差异直接决定了教学的水平差异。③不能优化的实现理论结合临床，最终变成理论知识的重复叙述。

1.2 PBL教学模式运用于临床带教中的优缺点

以PBL教学方法代替传统的小讲课形式，在以下几方面有了明显的改观：①突破课堂教学的限制，充分利用学生的业余时间，具有开放性及探索性。②PBL教学克服传统教学形式中将理论知识划分的支离破碎，使学生将知识融会贯通。③充分调动了学生的积极性，培养实习学生自主学习的能力。④有助于培养学生的个性及集体协作能力。

但在作者所在科实施PBL的教学过程中出现以下弊端，使PBL教学只能从理论上达到教学效果，在实践中不能最终达到教学效果。①PBL教学在临床中的实施需花费大量的课时，而临床实习中带教教师及实习学生承担了大量的临床工作，无法按照要求最终完成PBL的讨论。②不同学生的自学能力不同，发言积极性不同，而临床带教教师对于PBL教学任务的完成存在差异，以小组讨论形式的教学最终变成了以某几个固定学生的病例讨论。③对于肾内科的众多繁杂知识点，学生讨论往往最终缺乏重点，也没有完成实习轮转守则中需掌握及了解的疾病特点，并且大量的自学工作使实习学生最终脱离临床，而不能达到提高临床思维能力这一实习阶段需完成的教学目标。

1.3 FBL教学方法的来源及优势

框架式教学理论（Framed－based Learning，FBL）根据欧共体“远距离教育与训练项目”（DGXⅢ）的有关文件，被定义为：“应当为学习者建构对知识的理解提供一种概念框架 （conceptual framework）”。这种框架中的概念是为发展学习者对问题的进一步理解所需要的，为此，事先要把复杂的学习任务加以分解，以便把学习者的理解逐步引向深入。为了最大可能的提高学生的学习效率，FBL教学的基本原则是从整体上把握，不在传统教学法所追求的在“细节”上纠缠，最大限度的为学生提供自学余地和能力锻炼机会，但同时在教师预先设定的框架指引下又不会脱离教学大纲［1］。

2 FBL教学在肾内科临床教学中的应用

FBL教学目前较多运用于理论课的教学，如河北北方学院将FBL教学运用于免疫科的教学中，主要方法：第一步，所有医学免疫学内容搭建基本框架，使学生从整体上领会医学免疫学的教学内容和重点及学习的重要性；第二步，按“最近发展区”的要求对具体章节搭建框架。教学中针对本章节的主题，确定教学目的，按照从总到分的原则帮助学生建立学习框架，为学生潜在能力的发展提供宽广的空间；第三步，以学生为主体，引导其在基本框架搭建好的基础上，不断探索和学习以充实自身的框架［2］。

这种将教学内容分解成模块后的分步教学并不适用于临床实践教学，故作者根据肾内科临床教学的特点及难点，依据大纲，搭建如下框架后分步实施。

肾内科临床教学重点在于肾小球疾病的临床表现及治疗，难点是肾脏病理。第一步：掌握肾小球的结构及功能。（要求实习医师进入肾内科轮转前自学完成，其中包括生理学，病理生理学的相关内容）。第二步：要求实习医师在所分管的患者的临床表现中指出病变部位及病变特点及相关病理学基础，并找出临床表现的理论依据。（要求实习医师在下班预习相关知识后在临床工作中运用）。第三步：根据临床表现及病变机制制定治疗方案。（要求实习医师在每天管理患者中完成）。第四步：总结病例讨论（在分管患者出院或者肾内科临床实习结束前，实习医师在带教教师指导下挑选有典型价值的病例，进行PPT的汇报总结，总结内容包括前三步所有内容）。

3 FBL教学中实习医师评估

对于实习医师的评估分为理论考试及实践评估。理论考试分为两部分，入科前考试及出科前考试。入科前考试主要针对于自学部分的考核，试题类型以简答题为主，内容包括肾脏的基本结构及功能的相关理论题。出科前考试内容针对于整个肾内科实习轮转后知识融会贯通的考核，试题类型以病例分析题为主，内容包括肾小球疾病的临床表现，诊断，鉴别诊断及治疗。

实践评估同时也分为两部分，临床思维评估及PPT汇报评估。临床思维通过以下两方面评估：①在查房中要求实习医师进行病情分析，指出相关临床表现的病理学基础，根据病理学基础提出可能的并发症，并进行下一步治疗方案的制定。②每天的病例书写中需体现患者的病情变化，理论依据，分析异常化验及出现原因，并制定下一步治疗方案。PPT汇报评估包括：①实习医生对于该疾病诊断分析的准确性评估。②实习医师对于该疾病知识点掌握融会贯通能力的评估。③实习医生语言表达能力评估，这也为实习医生进一步与患者沟通提供了实践基础。

4 FBL教学的效果评价

作者所在科室参考相关指标进行教学效果评价［3－5］。表1为实习学生入科前同济大学医学院临床三系组织的考核成绩。表2为该科实习学生出科时病史采集、体格检查、病历书写、临床思维、操作技能的综合考核成绩。实验组为未进行FBL教学的实习学生，对照组为在该科进行FBL教学模式后的实习学生。应用SPSS14.0统计软件进行统计分析，数据以（珚x±s）表示，配对样本间比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。通过量化比较可以看到实验组分数教对照组升高，病例书写及临床思维方面显著升高并有统计学意义。

表1 实习医师入科前成绩对照表

表2 2012年度肾内科出科平均成绩对照表

5 FBL教学的优点及不足

随着时代的发展，临床医生面临着更多地挑战，为了更好地培养卓越医师，临床实习阶段作为至关重要的一个环节，作者所在科不断摸索适合目前教育形式下肾内科的临床教学模式，用以改善目前原有教学模式的弊端。通过一年的FBL教学模式的探索应用比较传统教学模式及PBL教学有如下优点：①预先设立的框架使实习医师在知识摄取上有了重点，而不是既往的“一股脑”教学所致点面不分。②从课本基础的学习到临床实践的观察，最后制定治疗方案再次回到课本基础的学习，使实习医师在整个肾内科轮转实习期间更加融汇贯通的掌握了知识，较以往的死记硬背肾脏病理的学习方式，这种学习模式更加加深了知识的掌握及运用。③自学部分的考核督促了实习医师的学习主动性。④PPT的汇报形式代替了既往小讲课的教学形式，一方面鼓励学生走上讲台增加了学生的自信心及语言表达能力，另一方面在PPT的制作过程是实习医师对于知识再次巩固的过程。通过出科考考核实习医师基础知识掌握能力较往年比较明显扎实，临床思维及语言表达有了很大进步。但FBL教学模式在临床应用中也发现虽然重视了对于临床思维能力的培养，但是忽略了对于实习医师临床技能的培训（包括问病史，体格检查及临床操作技能培训），故在FBL教学实施中可每周加入了对于临床技能培训的模拟训练，希望在下一步的框架构建中将技能培训列入其中。

FBL教学模式在肾内科临床实习中的应用，为新形式下的临床医学改革进行初步探索，实习效果的提升也为今后进一步推广至全院的临床教学工作打下扎实的基础，切实促进了医院的教学基本建设，最终推动了临床教学的发展，以学生为中心，以培养“卓越医师”为目标，为培育一支医术过硬、医德高尚，师资梯队合理的卓越教学团队打下基础，值得向其它病区推广建设经验，相互学习和交流，最终培养卓越医师。

［1］袁志辉，黄光文.框架式教学法在生物化学课程教学中的应用［J］.安徽农业科学，2011，39（21）：13246－13248.

［2］朱晓波，徐志伟.框架式教学法在医学生物化学教学中的应用探讨［J］.河北北方学院（医学版），2010，2（2）：46－48.

［3］陈丽仙，卢传坚，黄秀云.构建临床课程教学质量评价指标体系的研究与实践［J］.西北医学教育，2010，18（4）：701－712.

［4］饶叶俊，周 鸿.军队高等医学院校课程教学质量评估内容的探讨［J］.中国卫生质量管理，2000（5）：49－51.

［5］王玉琢，吕绍南，刘烽杰.课程教学质量评估初探［J］.黑龙江高教研究，2003（5）：100－101.