从学生角度浅谈血液科见习的体会与思考

刘艳琳，宋晓磊，童秀珍，李 娟

（中山大学 附属第一医院：A.2010级见习生；B 血液科，广东 广州 510080）

临床见习是理论教学后一段非常关键的学习时期，是培养学生逐步建立科学全面的临床思维，不断更新理论、技术和方法，并提高分析、解决问题能力的一种重要的教学形式。很多人把见习阶段称为“蜜月期”，既是因为摆脱了背书以应付考试的枯燥过程，也因为见习阶段可以让学生深入了解各学科特点，发现自己兴趣所在，为将来进一步的医学之路打下基础。学生对这一阶段普遍抱有较高期待，愿意参与对教学方法的研究讨论，以便师弟师妹能接受更高效的教学培养。

血液系统疾病是学习起来较为困难的一章，因而格外需要一套成熟而高效的见习体系来支撑。如何能在有限的时间内了解血液科的全貌，建立较完善的临床思维，激发对血液科的兴趣，尽可能地掌握更多实用的临床知识，为医学生今后进入临床实习及工作打下更好的基础，是亟待解决的问题。因此，在脱产带教教师的协助下，依据每组学生6－8人小组在血液科见习结束时学生填写的相关调查，结果显示：认为血液科见习难度大占92.8%，喜爱的见习形式中，床边问诊占29.1%，实验室操作占23.4%，门诊占35.6%，病例讨论占11.9%，作者及团队将血液科见习的难点与问题汇总如下，并从学生对血液科见习方法的体会，提出一些思考。

1 血液科见习的难点与问题

1.1 血液科本身特点

病种多，病情复杂，知识点多、繁、杂；病史询问、体格检查重要，但症状与体征大同小异，缺乏特征性；实验室检查是诊断及鉴别诊断的重要依据，但其复杂，项目较多，专业性较强，分析难度大，不易短时间掌握。

1.2 见习学生特点

基础理论薄弱，对许多疾病最根本的特点缺乏深入理解，很多见习学生不知道ITP（特发性血小板减少性紫癜）的最主要的发病机制为自身免疫，从而导致巨核细胞的成熟障碍，及血小板数量减少，故激素及脾切治疗有效。临床思维的缺乏，教科书往往从某一种疾病入手，按发病原因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗的思路学习是一种“分散性思维”过程；而临床思维过程恰恰相反，它是从病人的临床表现出发，得出可能的诊断，再做进一步的检查，最后确诊，并制定相应的治疗方案，是一种“综合性思维”过程。刚进入临床见习的学生临床思维可以说是为零，因此，如何在短期的见习期内形成一套较为完整的血液科临床思维的确是一大难点。问诊、体格检查及病历书写，方方面面困难重重。在问诊中，时间有限，合作病人有限，语言方面的障碍，及病情的描述如何做到重点询问、及时打断，怎样做到以某一学生为中心，其余学生做补充的优化。血液科的体格检查较突出的有全身皮肤、咽喉及牙龈的视诊，浅表淋巴结、肝脾的触诊，但见习学生自己的相关技能掌握程度有限，并且怎样与病人交流才能得到其许可，手法的错误带教教师何时进行纠正都是需要细思斟酌之问题。在完整病例书写方面，也是困难重重，如主诉与现病史时间不对应，病历摘要的冗长累赘、太过简单或遗漏重要的症状和体征。病例分析实为临床思维的一种反应，也是对见习效果的一种客观评价，部分学生思考问题杂乱无章，缺乏条理及逻辑，对问题的回答的层次性不够，显得片面局限，易遗漏重点内容。

2 对血液科的见习的体会

2.1 梳理知识，清晰脉络

纵然理论大课是学生汲取医学知识的主要途径，但多半学生是死记硬背，应付考试，故而在见习过程中，教师深化的知识讲解有助于学生对知识再加工。血液科专科性强，所以重点知识的梳理与回顾尤为重要。学生喜欢教师临床见习前1－2小时的“提纲式复习”，将所学知识串联起来，使知识条理化、系统化，在脑海中建立一个较为清晰的知识框架。

较大课学习以纵向思维为主，在临床的诊断与鉴别诊断中横向思维更为重要。故教师知识梳理的另一重点在横向思维的演示。比方说，对于临床常见的以“三系减少”查因，则需考虑再生障碍性贫血、免疫相关性贫血、脾功能亢进、系统性红斑狼疮等疾病，根据不同疾病的临床表现与实验室检查做出初步诊断。

2.2 问诊实践，学问深大

见习是理论与实践的过渡桥梁，让学生形成正确有序的临床思维是桥之桥墩。而临床思维的最佳提高途径当属实践［1］。至于见习，第一大挑战莫过于临床信息的收集——问诊、检体。

在见习过程中，教师先讲述当日见习所要接触病种的信息询问重点，然后在床边示范如何与病人沟通，包括问诊，其次有检体，阅读原有实验室检查资料等，再在病房外面向学生逐一讲解各部分的重点内容。此后，将学生分组，分别以小组为单位进行相关典型疾病患者的问诊、检体等，教师及另外一组学生随同，在旁记录其个中不足，最后待病房学习结束后于示教室，由各组主要发言人进行即刻病历汇报，内容包括病情特点，初步诊断，鉴别诊断及初步诊疗计划。另一组学生指出其在病房及病历汇报中的不足，最后由教师来总结。这样的学习过程，一则考验小组团队的合作，提升团队分工与协作能力；二则即刻汇报，在适当的压力之下，提高学习能力与积极性，也是以后实习的提前准备；三则各组之间相互交流，学生间问题的相互指出，既锻炼表达能力，相互补充，也增加主动参与性，提升记忆力与兴趣。带教教师的讲解则可进一步规范学生与病人交流、病历汇报的方式，及相关内容的完善。

这样的一种示范——问诊－汇报－点评方式，再加上时限性，以高标准要求学生的临床见习，更利于学生潜力的开发与学习兴趣的激发。

2.3 实验室操作，突破瓶颈

较其他科别不同，血液科以其实验室检查为诊断及鉴别诊断的主要依据。在观摩带教教师对病人进行骨穿后，学生去往临床技能中心在假体上进行相关操作，并对制作骨髓涂片与血涂片。尔后随同教师前往医院血液检验科，在镜下亲眼实践书上所述的各种景象，如再障骨髓象的“一片荒凉”等。所谓一图胜千言，那些难记的各种涂片知识点便更易于理解与记忆，血液科也不再如从前那样遥不可及了，极大的增强了学生学习的自信心。

2.4 门诊实践，学以致用

见习区别与实习的最大特点在于见习以认识为主，强调知识理论的系统化与临床思维的初步建立。但在血液科病房的学习，以白血病为主要病种，因其复杂，对于初学者很难找到当医生的成就感。而门诊见习，其主要病种为常见疾病，如缺铁性贫血等，其诊断与治疗都易掌握，能够学以致用，因而受到大多数学生的喜爱。此外门诊患者人数多，问诊、检体更具针对性，对于学生的反应力及思维的训练无疑是个绝佳之处。在门诊见习时，各种疾病的典型表现，如反甲、毛发干枯、蜡黄容貌等，让作者印象深刻。带教教师的教学方式也改为学生独自逐一进行问诊、门诊病历书写、电子病历的使用，并提问该学生应如何治疗。在此过程中，充当医生的角色，不仅是让他们意识到自己身份的转变，更是一种责任的承担。在解答病人的相关疑问时，让学生成为病人的老师，一方面考验学生知识的掌握程度，在讲解中也可强化知识的记忆；另一方面，可激励学生以后更全面的学习。比如在华南地区较常见的地中海贫血，其相关知识的告知对于患者的结婚生育都相当重要。在作者见习过程中，一轻型α地贫患者问及自己为何会得此病时，则需联系相关遗传学知识进行解释，如该患者已到适婚年龄，还需嘱其在婚前必要让另一半做地贫筛查，并解释清楚个中缘故。

2.5 病例讨论，融会贯通

病例讨论是一种更为完整的思维训练方式。通过提前分发相关病例及问题，让学生于课外查阅相关文献及资料，整理出自己的思路，再进行逐一发言，最后教师补充，这样可以把所学知识统一而连贯地综合，更好地从纵向思维转向横向思维［2］。

病例的讨论也不局限于已分发的病例，教师对该病例的知识的深刻理解，结合自己的临床亲身经历的分享（也可理解为故事性授课），更能从情感方面加深学生对知识的理解。在病例讨论时，教师讲到TTP（血栓性血小板减少性紫癜）时，谈及自己去给一位监狱患者会诊。患者病情严重，但当时的医生都束手无策，而教师比较熟知这一疾病，能够及时诊断并给予正确是治疗，挽救了患者的生命。思维的训练的过程的分享，让大家对这一疾病有了更深刻的认识，明白了博学广览的重要性，职业情操的流露，感受到了教师作为医务工作者，找到自己职业的价值与其中的快乐。这种融会贯通，深深的蕴含在理性与感性认识之中。

3 对血液科的见习其他思考

3.1 师者人先，润物细无声

邓小平指出：“一个学校能不能为社会主义现代化培养人才，培养德、智、体全面发展的、有社会主义觉悟的、有文化的劳动者，关键在教师。”医学职业以其特殊性，要求医护人员更要懂得尊重生命、爱护生命，所谓“健康所系，性命相托。”而教师以教学语言、示范行为、人生态度和科学精神为载体，无时不在言传身教，所谓“师者，所以传道授业解惑也。”血液科半数以上的住院患者为恶性肿瘤病人，部分患者存在心理负担重、精神紧张、情感脆弱及情绪不稳定等问题，教师在带教过程中的一言一行都深深地影响着学生医德的发展。

如骨髓纤维化患者骨穿时，学生见多次穿刺都不见骨髓，听着病人痛苦的呻吟，个个心中悲痛。当见老师不断地安慰病人，并与其聊天，尽量转移其注意力，并加快自己的动作与手法，从而更快找到可见骨髓处取得标本时，十分钦佩老师的细致耐心与体贴周全。这些无声细节潜移默化地培养他们的人文关怀精神。

教学的过程同时是给学生进行医德教育、培养学生爱护、体贴病人的过程，影响和培育医学生形成较为稳定的、内化了的道德文化人格。从接触临床开始，学生的角色已更进一步，其未来的从医理念与医德素养从此刻开始，而榜样就是谦谦师长。故而高年资带教教师之于初入临床的学生意义深远。

3.2 网络平台，我的学习我做主

网络平台学习的可弥补医院见习时间短，教学、示教及接触病人的时间有限等问题［3－4］。通过网络自主学习：①提供见习前的基本知识框架，便于学生知识的回顾与梳理；②提供横向及纵向知识的比较及临床诊断程序，更好的建立临床思维；③较多的典型病例，并提供相应的Flash动画，模拟临床过程，学生可选择医生角色，从问诊开始，当医生问及要点时，电子病人回答相关情况，并且医生得相应的分数，然后进行初步诊断，鉴别诊断，及诊疗计划，最后总得分能让学生客观评价自己的学习效果并做相应调整与改进。④提供在线问答，教师24小时内及时回复。这样更能调动学生的积极性，更好地发挥其主观能动性，同时也是适应时代终身学习自学能力的一种培养。

总之，血液科见习虽难，但通过带教教师精心的课程设计与多样的教学方法相结合，使学生初步掌握了血液科的临床思维，在问诊技巧、实验室检查操作、门诊实践与病例讨论中，让其对血液科的疾病有了深刻的认识。虽然以后只有部分学生从事血液科，但是当任何一个病人来到我们的面前，能够将其归入或者不归入血液科，再进行后续的诊疗，对于病人的预后是影响重大的。在见习过程中，作者及团队同时也感受到了师者从医之乐，也希望在见习期间，能够增加更多的学习途径，掌握血液疾病的精髓，能成为新世纪优秀的大医。

［1］童秀珍，李 娟，陈旻湖，等.血液科见习带教中提高学生临床技能的探索［J］.西北医学教育，2009，17（9）：197－198.

［2］Hoffman K，Hosokawa M，Blake RJ et al.Problem－based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri－Columbia School of Medicine［J］.Academic Medicine.2006，81（7）：617－625.

［3］Buckley S，Cole，Coleman J.The educational effects of portfolios on Undergraduate student learning ：A Best Evidence Medical Education（BEME）systematic review［J］.Med Teach.2009，31（4）：282－298.

［4］孙婉玲，惠吴函，苏 力，等.病例学习软件在医学生血液系统疾病见习中的应用［J］.重庆医学，2009，38（16）：2013－2014.