应该重视和避免临床模拟实习所带来的问题

钟秋玲，谢小鲁

（西安交通大学 第一附属医院内科学教研室，陕西 西安 710061）

自20世纪末，随着医学模式的转变，以及病人的法律意识和维权意识的提高，传统的实习方式与新的理念已产生矛盾，而临床见习和实习是医学生转换角色的关键一步，临床技能的学习和掌握起到了非常关键的作用。以往在患者身体上进行临床技能培训是科学技术不发达的产物。而今建立在生物医学模式基础上的教学方式则应该随着科学技术的发展，尤其是模拟和虚拟技术发展而与时俱进。另外，高等医学院校的扩招，也使现有的教学资源日趋紧张，病员数目无法满足实习要求。故医学模拟教育应运而生，且势在必行。许多文献报道了医学模拟教育具有巨大优越性［1－2］。尽管模拟教学好处很多，也同样带来一些问题，需要警惕和避免。有文献报道［3－5］常见的不足包括：①标准化病人培训困难，成本高；②疾病的客观表现难以模拟；③所需成本费用较大；④设计不周而出现效果的不理想等。在临床实习中，笔者也发现模拟教学带来的、难以回避的问题。这些问题不解决，将会给患者带来不必要的痛苦，并且给临床工作带来很大的麻烦，甚至医疗纠纷。现将临床模拟实习带教中所遇到的问题归纳如下。

1 模拟过于逼真，缺乏真实感

目前仿真教具无疑是教学中非常好的手段，尤其是近年来开发的智能化的模拟设备，愈来愈类似真人。它不仅在外观上，而且从触摸感到电脑控制的各种生理、病理现象，无不与真人类似，为临床试验教学提供很大帮助。然而，过于逼真模拟也势必伴随一些缺点，这些缺点常常在学员的临床工作和临床技能考试中表现出来。

1.1 玩游戏的感觉

在使用高智能模拟设备时，设备在电脑控制下逼真地模拟出所需的临床情景，并表现在模拟人或屏幕上，学员按照要求的程序进行实际操作并反复演练，直至达到“操作”或“治疗”目的。这一切与打电脑游戏有不少相同之处，再者模拟设备本身不会表达出在“正常操作”中不适感和不快感，因此可以毫无顾忌地按照“正常程序”操作，并且可以讨论说笑。如例：用Siman模拟人演练心肺复苏术，熟练的学员可以准确的进行心外按压及口对口呼吸。但是他们在临床实习中遇到心跳骤停者并参与抢救时，仍表现为：①仍然说话不停，严然是在模拟；②“意识丧失”的患者无法表达自我感觉，从而学员也无所顾忌的按压，导致老年患者的肋骨骨折。

1.2 表演节目的感觉

在用模拟人训练时，培训场地的气氛必竟有别于真实的抢救现场。在培训现场，为了演示，为了纠错，为了示范所犯的错误，教师和学员的交流可以比较轻松，尽管也要求学员保持学习和抢救现场的严肃气氛，但仍然是一种模拟和表演，而实习对象则不会提出抗议。这样学员常常将自己作为“演员”而非“医生”来到抢救现场，从而做出一些带有表演性的动作，说出一些不合适的话语。

为了达到学习的严肃性和抢救现场的真实性，应该在实验时就提出学员相关的注意事项，养成尊重患者的人格尊严，良好的实习秩序，真实的模拟环境，告诫学员要把模拟人当真正的、有血有肉、有思想的病人，稍有操作不良就可以引起不适；稍有不良的言语就可引起患者反感等等。因此，临床模拟实习不仅仅是电子器械及电脑操作方面的实习，而是表现一种现场抢救气氛，表达一种现场语言，以便更好地进入真正的临床实习。

2 不适应复杂的临床情况

模拟人甚至高智能模拟人常常只能提供典型的单一病种的病例，这种临床模拟尽管有其巨大的好处，可以使学员充分认识此疾病的各种表现，以及相应诊治措施，但是临床情况是复杂多变的。同一种疾病有典型表现，也有非典型表现，还可以伴随对本病有影响的其它疾病，从而在临床上表现出其复杂性。然而智能模拟人也是一种电脑化、程序化的设备，对于上述复杂情况难以模拟，更难模拟出伴随疾病或继发损害所造成的干扰，从而造成学员认识和思维单一化，难以排除其它干扰因素而直接找出疾病的核心。

应对该问题可采取以下方法：①采用高智能模拟设备（必须具备由用户自己编程的功能），通过选择病例并且对模拟设备编写相关的应用程序，使之模拟出相关疾病的表现，从而达到模拟临床复杂情况的目的。②采用最新的模拟软件（例如DxR）。通过自行设计编程，软件可以模拟出多种临床情况，供学员使用并且进行结果分析评价，但缺点是它仅仅为软件，无法亲自动手操作。

3 对带教人员的高要求

从20世纪90年代以后，具有“生理驱动功能”的高端医学模拟系统出现了。它可以模拟出真实的人体的各种症状、体征以及对诊治操作的反应，甚至可以有情感的表现，体现了其它模拟人无可比拟的优势。尽管有如此的优越性，但也对带教人员提出了更高的要求，教师除了掌握专业知识与技能、教学法及相关的知识之外，还要掌握相关的计算机技术、微机管理及简单的机电技术，另外为了顺畅的使用模拟人上课，还要深入学习并掌握该智能设备的相关使用方法，必要时编写自己需要的病例程序。尽管如此，仍有文献报道，由于临床设计者理论和实践经验缺乏原因，会造成设计上考虑不周而影响培训效果，甚至会出现设计缺陷。

上述一切都是带教教师所必须面对的，会给教师的备课和上课过程带来很大压力。为了避免以上这些不足而让教师专心带教，建立两套临床模拟实习体系或许可以解决：①提高实验室管理人员水平，计算机技术、微机管理及机电技术等由管理人员负责掌握；②专业知识与技能，病例程序编写由教师负责。二方配合共同完成临床模拟实习课。

4 模拟考试的结果有待评价

已有众多有关模拟教学文献肯定了该种教学的效果，但评价模拟人考试效果的文献不多，并认为尚需评估［6］。作者在使用模拟人考核中注意到有以下几个问题影响了评分的公正性：①评分的主观性。在考试中，如果学员按照操作顺序做完则得分，但若顺序稍有不同时，或模拟人出现小故障时，一般都会扣分。但操作遗忘一步，其后又补做了；没有互动交流；体位本来放置正确而未做摆放体位之动作等情况，只能主观地给分或扣分。②考核操作的难易度评价。若一组学员分别考同一种操作，则不存在难易程度问题，但考核题目不同时，则会出现考题难易度问题。例如内科模拟考核胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺之间就存在难易度差别。若学员都操作良好，如何评价其成绩呢？③模拟设备误差而导致学员操作误差。某些模拟操作设备因调试误差或长时间缺乏维护而导致敏感性降低（例如使用模拟人进行心肺复苏操作），使学员在正常位置进行操作练习或考核操作时，操作正确的信号并未发出。学生不得不暗暗移动位置，变换操作力度直至正确信号发出为止。此时的“正确位置”已经偏离了标准部位，这种情况的发生就会影响评分，进而影响其公正性及可比性。

总之，模拟教学是科技发展的产物，也是教学理念变化之必然，具有巨大的优越性。但也要尽量避免高智能技术带来的问题，让这种教学模式扬长避短，达到培养医学生全面发展的目标。

［1］唐 娜，梁 潇，韦春莉，等.计算机模拟技术在急诊护士心肺复苏教学中的应用［J］.现代护理，2007，13（33）：3210－3211.

［2］王冰 徐军 杜红阳.医学模拟教育在临床技能训练中的实践与应用［J］.中国科教创新导刊，2012（1）：68－70.

［3］彭凌湘，陈盛智，马维红.医学模拟教育的现状及其在临床见习教学中的应用［J］.中外健康文摘，2009，6（2）：37－39.

［4］蔡春凤.基于模拟的医学教育发展历程与趋势［J］.西北医学教育，2007，15（2）：224－226.

［5］孙嗣国，孙宏慧.医学模拟教育联合标准化患者在医学教学中的应用［J］.中国中医药资讯，2012，4（1）：346.

［6］马 玲，蔡小红.Microsim医学模拟系统在内科护理学实验教学中的应用［J］.护理学杂志：综合版，2010（8）：18－20.