探求临床技能培训管理模式开展分层次的临床医师培训

毕卫云，朱财林，杨桂涛

（1.第四军医大学 西京医院临床技能培训中心，陕西 西安710032；2.广州军区武汉总医院 普通外科，湖北 武汉 430070）

随着社会医学的不断进步以及病人自我保护意识的逐渐增强，传统上只依靠病人作为学习和训练对象的临床技能训练模式已经远远无法满足临床需求。同时医学教育规模的不断扩大，使得本来就十分紧张的临床实训资源更加短缺，客观上大大地增加了医学生在病人身上实训的困难度，对临床技能培养甚至医学教育的模式、方法和手段提出了新的挑战［1］。因此，仿真科学和计算机模拟技术的进步使得利用模型人训练让学生临床基本技能成为可能，标准化模拟病人在临床教学中的运用为训练学生的问诊和沟通技巧提供了有力的帮助［2］。通过虚拟、模拟、网络等各种技术，为临床各级医师提供宽阔的培训平台，并针对广大医师开展分层次的培训，是临床实践教学成功走向临床应用与实施的重要保障。2009年，第四军医大学西京医院创建了临床技能培训中心，总建筑面积2，100m2，经过4年多的建设与发展，在临床医师培训与考核、医学生临床技能训练以及临床教学等方面发挥了重要的作用，为专业技术人员技术进步、医疗水平和临床教学质量的提高起到积极的推动作用。

1 临床技能培训中心的建设与发展

第四军医大学西京医院临床技能培训中心运用局部功能模型、计算机互动模型、生理驱动模型以及虚拟现实技术等系统，创设出模拟病人和各种临床情景，以尽可能贴近临床真实环境和更符合医学伦理学的方式，架起医学理论向临床实践应用的桥梁，是集教学、示教、操作、考核等功能为一体，目前国内规模最大、设施齐全、技术领先的培训中心之一。培训中心能满足临床医学以及相关专业本科生临床技能训练、住院医师规范化培训、专科医师培养以及国家医师资格实践技能考试基地的需要。同时也是腹腔镜、内窥镜、关节镜、达芬奇等临床新技术推广应用的重要平台。

2 培训中心基本功能

培训中心本着“全面建设、突出重点、注重实用”的建设理念，融入虚拟技术、模拟技术、网络技术等现代化教学手段，强化“基本技能、临床思维、综合能力培养”，能够完成实习生、进修生、研究生、临床医师、全科医师、社区医生等多层次的培训工作。整个培训中心分为3个区、17个功能单元。3个区包括临床基本技能训练区、野战／灾害／急救训练区、护理技能训练区。17个功能单元分别包括内科技能训练室、外科技能训练室、妇产儿科基本技能训练室、新生儿重症监护室、模拟产房、综合诊断技能训练室、计算机医学虚拟训练室、野战／灾害／急救训练室、模拟ICU、模拟手术室、研讨中心转播室、远程医学中心、专科技能训练室、实验诊断学实验室、护理病房、护理技能训练室、护理综合示教室等。

3 临床技能培训中心人员配置与职责

领导人员。一般由一名行政领导担任。负责临床技能培训中心的全面工作开展，及时了解临床技能培训发展动态，制定中心的发展建设规划和年度工作计划。了解培训需求，增强服务意识，解决实际问题，提高培训质量，负责培训中心人员年度考核和工作总结，完成上级领导交给的其它工作任务。

教学人员。在培训中心的统一指导下开展工作，落实各项培训工作任务。拟定各种培训项目的管理规章，实施规范化、制度化管理。拟定临床技能培训计划，做好各种培训工作的报名、筛选、组织和考核工作。负责理论、操作课程的讲解、带教与练习、各类培训资料的收集、印制、下发和整理、归档工作。加强专业知识、管理理论和外语的学习，努力提高业务水平。

办公人员。在领导的安排与指导下完成工作，负责培训中心各项工作的协调和内务管理。起草中心各类文件及各项规章制度。负责中心对外联络和接待工作，负责各类文件、资料的建档保管，以及中心大记事的撰写。负责办公设备的维护和保养。

技术人员。负责中心仪器设备的日常维护、技术支持和管理工作。熟练掌握各种仪器设备的操作程序和使用方法。加强仪器设备管理，建立系统的设备档案。负责对授课教员和学生进行基本设备的管理知识和操作训练。负责中心内部网站的维护，发挥网站的信息交流和咨询服务功能。定期检查各种仪器设备管理，使之处于完好状态，保证教学工作的顺利开展。

4 借助先进平台，开展分层次培训

西京医院临床技能培训中心依托西京医院先进的教学资源优势，针对各级医师、医学生积极开展多学科、多层次的临床技能培训，努力提高广大临床医疗工作者的诊治水平。开展了初级医师以急救技能为主，中级医师以临床思维训练为主，专科医师以微创技术为主的对层次的培训工作。结合医院实际，每周、每月按计划设定培训内容，有效推进了培训工作的持续开展。针对作者所在医院临床工作繁重的特点，突出“简短、实用”的原则，以临床医师常见的问题和容易忽视的关键环节为培训重点内容，采取举“实例”的方法，进行针对性讲解，同时注重精炼课程时间，实行循环授课，保证临床医师根据自己的时间参加培训。定期深入科室，了解培训需求，根据需要增设新的培训课程，新开发了显微外科基本技能练习与考核、达芬奇机器人手术模拟训练系统培训、气道管理与急救车使用等培训课程。

临床基本技能训练区：配置了进行内、外、妇、儿和物理诊断学等操作训练的局部功能性模型。通过理论授课、现场示教、操作练习等方式，体现了模拟训练的“重复性”和“安全性”的特点；能够完成国家执业医师技能考核大纲要求的全部训练项目。内科技能训练室主要进行胸腔穿刺术、腹部穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术等10余项临床常用穿刺技术。训练对象包括规范化培训学员、临床住院医师、本科生等，通过此类培训，让参训者在循序渐进、不断纠错的过程中逐步掌握正规的操作流程和手法。综合诊断技能训练室主要进行心肺听诊、腹部触诊训练，训练对象包括规范化培训医师、本科生、住院医师等。这些模型能真实地模拟130种心音、80种呼吸音和26种腹部异常体征，有效地解决了临床病例有限的问题，同时用于住院医师及其他医护人员进行物理诊断学的训练和考核。妇产、儿科技能训练室利用仿真妇科、产科模型、智能模拟人SimBaby，创设出各种病例和急救场景，可进行妇科检查、产前检查、主产分娩、产后母婴急救和新生儿、婴儿高级生命支持等操作训练。主要培训对象包括住院医师、主治医师、联合培养医师以及副高以上医师等。外科技能训练室针对规范化培训医师、住院医师、本科生、进修生、部队保健医师、基层门诊干部等进行清创、缝合、打结、无菌技术等外科基本技能训练。此外，有针对性地组织学员开展外科基本技能竞赛，激发学员学习热情，提高动手能力，务实基本功。

野战／灾害／急救训练区：配置了国际通用的临床思维训练系统—MicroSim和国际最先进的生理驱动模型—Simman3G。野战／灾害／急救训练室现场救治技术包括通气、止血、包扎、固定、搬运、基础生命支持6大技术以及紧急救治的伤检分类、昏迷伤员救治、肠脱出伤员急救、烧伤伤员处理和休克防治等紧急救治15项技术。主要针对内部急救医师开展课程。计算机医学虚拟训练室配有国际通用的临床思维训练系统，主要通过模拟真实病例和人机互动的学习方法，重点锻炼、提高医学生和临床医生的临床分析判断以及综合思维能力。培训对象主要包括住院医师、主治医师、部分专科医师以及副高以上医师。综合技能训练室配有目前股票及模拟医学教育最先进的生理驱动模拟人—Simman3G，整套抢救和手术设备，可真实模拟ICU及手术室工作场景。常年针对主治医师、副高以上医师开放学习。

专科技能训练区：拥有目前国际上最先进的、具有高科技触觉反馈动力的微创腹腔镜虚拟训练系统、内窥镜虚拟训练系统（胃镜、肠镜、纤支镜、ERCP、超生模块）以及达芬奇机器人模拟训练器。通过理论学习、模拟练习、临床实训、标准化考核等教学手段，帮助参训者掌握各种微创操作技能。针对住院医师、主治医师以及副高以上资历医师开放，尤其达芬奇机器人模拟训练器只针对副高以上开展培训。

5 培训管理模式

管理制度。临床技能培训中心的建设与管理包括人与物的两方面管理，在拥有一支技术熟练、责任心强的管理队伍、教师队伍和技术人员队伍的同时，加强制度建设与管理是临床技能培训中心开拓创新、顺利运转的保证［3］。在工作中根据每个人能力不同、特长不同，做好任务分配、人员安排，充分调动每个人的积极性、发挥其潜能，做到管理规范、措施到位、任务明确、责任到人、分工合作。在提高培训效率的同时，确保了培训和教学工作的顺利完成。

培训中心依次制定了“培训中心日常管理制度”、“各技能培训室管理制度”、“模拟设备使用、养护及管理制度”、“模拟设备分级使用制度”、“培训中心人员素质要求”、“专业技术人员培训制度”、“仪器设备出入库登记制度”、“临床技能培训与考核预约与登记制度”等，建立责任到人、分工合作的多层次管理体系，增加了培训中心工作人员的责任感，仪器设备与物品实行专人管理，提高仪器设备利用率与投资效益。

管理方法。在培训课程安排上，主要有理论授课和操作练习，操作练习实行全面开放。注重在时间上、空间上、设备上、内容上全面开放管理，这样既方便了各级各类专业技术人员的培训工作，又能满足临床教学工作的开展，同时，也提高了教学资源的利用率，真正实现了资源共享和提高了仪器设备等资源的利用率和效益。培训档案的管理实行每期归档制。并建立了培训证书制度，对各级各类专业技术人员分层次按阶段进行培训，争取做到人人接受培训、人人接受考核。对考核合格者发放单项技能培训合格证，将其考核结果与职称聘任、年终考核和晋升挂钩。

6 培训时长

①急救技能培训2期／周，每期时长4个学时。②常见疾病诊治理论课程1期／周，每期时长2个学时。③临床思维训练培训1期／周，每期时长3个学时。④专科技能培训1期／月，每期时长49个学时。⑤临床常用仪器操作训练，1期／周，每期时长3个学时。⑥大型学术讲座，2期／月，每期时长4个学时。

7 结语

临床技能培训中心的建设是一个系统工程，它不仅仅是几个临床学科实验室合在一起，而是要从整个临床学科的发展、兼顾各学科的特点来设计技能训练平台，做到资源共享［4］。目前，临床技能培训中心建设和管理工作有了较大进步，但尚存在不少问题，特别是临床技能培训中心建设与管理的理念尚在发展与逐步创新中。只有建立科学的管理体系，才能充分发挥临床技能培训中心的功能和效率，培养出高素质的医学人才［3］。作者逐步在探求临床技能培训管理模式的同时，加强开展分层次的临床医师培训，并采用美国Harden博士倡导的OSCE［5］培训中的临床相关模式，以此来评估临床医师、实习医生及医学生等临床综合能力。这样，可以有意识地引导学生注重临床，注重理论与实践结合，也使学生在思想上重视了自身能力的培养和发展。在开展分层次培训的同时，制定完善的、详细的、具体的各级医师临床技能培训制度，明确培训对象、培训内容、培训步骤、培训时间、培训目标，提高培训质量［6］，有利于激发与调动临床医师钻研专业。

［1］李 梅 ，黄 瑛 ，杨毅雯.对临床技能培训中心建设的探索［J］.大理学院学报，2007，6（6）：88－89.

［2］Peat M.Towards first Year Biology Online：a Virtual Learning Environment［J］.Educational Technology and Society，2000（3）：203－207.

［3］李云芳，于兰贞，邱玉贞，等.临床技能培训中心功能和管理模式的探索［J］.实验室研究与探索，2011，3（30）：92－93.

［4］金桂兰，张 琴，赵欣华.临床技能实验中心的建设与思考［J］.中国高等医学教育，2002（5）：56－57.

［5］林 桦，林章雅，高丹红.临床医学实习医师OSCE相关技能培 训 问 卷 调 查 分 析 ［J］.西 北 医 学 教 育，2011，6（19）：590－593.

［6］王奇金，徐晓璐，邹大进，等.教学医院住院医师临床技能培训实践与思考［J］.中国高等医学教育，2009（2）：96－97.