慢性耳病量表对慢性化脓性中耳炎干、湿耳状态下行耳内镜鼓室成形术生活质量评估和疗效分析△

吕霁寒 孙敏芳 徐江红 任冬冬

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031； 2.国家卫生健康委员会听觉医学重点实验室 上海 200031； 3.上海市听觉医学临床中心 上海 200031； 4.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院护理部 上海 200031)

慢性化脓性中耳炎以反复耳流脓伴有听力下降为主要临床表现，反复发作可严重影响患者的生活质量[1]。手术是其主要治疗方法，以期获得永久干耳、改善听力、提高生活质量的目的。既往观点认为，至少干耳1 个月以上才能进行手术，但是临床实践中发现，部分患者即使经过规范治疗，仍难以达到干耳[2]。近年有研究发现，湿耳状态下鼓膜修补的愈合率与干耳状态下无明显差异[3]，也有研究表明显微镜和耳内镜下的湿耳Ⅰ型鼓室成形术[4-5]和Ⅱ型鼓室成形术[6]的听力改善与干耳状态相比无明显差异。我们不仅可以通过鼓膜愈合率和听力改善率等客观指标评估手术效果，也可通过患者的主观感受变化评估是否能真正地改善患者生活质量。患者报告结局量表(patient-reported outcome measures，RPOMs)将患者主观评估生存质量的评价工具引入临床疗效的评判中，正在成为影响临床决策的重要因素之一[7]。慢性耳病调查量表[8]是针对慢性中耳炎患者设计的主观性调查问卷。2000 年由中国台湾的Cathay 总医院耳鼻喉科等单位翻译为中文版[8]。本研究采用中文版慢性耳病调查量表评估干耳和湿耳状态耳内镜下鼓室成形术患者手术前后生活质量的变化，同时也客观评估鼓膜愈合率和听力改善情况，为湿耳状态的中耳炎手术可行性提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性队列研究复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科2021 年1 月～2022 年12月283 例接受耳内镜下鼓室成形术的慢性化脓性中耳炎患者的临床资料。其中男性116 例、女性167例，年龄18 ～74 岁。所有患者术前均行中耳高分辨率CT 扫描、电测听和耳内镜检查，依据术前鼓室黏膜状态分为湿耳组122 例和干耳组161 例。本研究获得复旦大学附属眼耳鼻喉科意义伦理委员会批准(2020131)和中国临床试验注册中心注册(注册号ChiCTR2100042154)。纳入标准：①符合《中华医学会中耳炎临床分类和手术分型指南》的慢性化脓性中耳炎患者；②单耳手术；③所有患者术前行中耳高分辨率CT 扫描；④CT 扫描及术中探查中耳无胆脂瘤存在；⑤随访资料完整。排除标准：年龄＜18 岁；采用显微镜手术；同时行乳突切除术；严重基础疾病患者。

1.2 专科检查

1.2.1 干湿耳评估 由2 名专科医师通过术前耳内镜检查评估中耳黏膜状态。干湿耳评估：鼓室黏膜潮湿、鼓室内有黏性分泌物、鼓室内有脓性分泌物，伴有或不伴有肉芽为湿耳；外耳道干洁，鼓室黏膜无水肿、肉芽、鼓室内无黏性或脓性分泌物为干耳。

1.2.2 听力学检查 术前、术后均采用丹麦Madsen Conera 听力计，测试0.25 ～8 kHz 频率处的纯音听阈(pure tone test，PTA)，并计算0.5、1、2、4 kHz骨导、气导的平均听阈以及气骨导差(air bone gap，ABG)，以术后ABG 缩小值(术前ABG 减去术后ABG 的值)代表听力改善情况。

1.3 生活质量评估 术前和术后3 个月复诊时采用慢性耳病调查量表[8]评估患者耳部症状感受、社会生活限制和疾病负担。量表由3 个部分共13 个问题组成，每题评分1 ～6 分不等，得分较高者生活质量受疾病困扰较轻。

1.4 手术方法 所有手术均由同一术者完成。所有患者接受全身麻醉下经耳内镜外耳道径路手术，做鼓耳道皮瓣，清理中耳或(和)上鼓室病变，根据听骨链的完整性和活动度判定是否更换听小骨，取耳屏全厚软骨-软骨膜复合体，内置法修复鼓膜。

1.5 术后随访 术后2 d 取出耳道口纱条，术后口服抗生素1 周，常规术后不用滴耳液，术后3 周清理耳道海绵。术后3 个月复诊，耳镜下评估鼓膜愈合情况，纯音测听评估术后听力改善情况。随访期间，关注是否有眩晕、面瘫、外耳道狭窄或闭锁等并发症发生。每次复诊时均填写慢性耳病调查量表，评估术后生活质量。

1.6 观察指标 ①比较2 组患者性别、年龄、病程、术前ABG 等基线资料；②比较2 组患者术后3 个月时鼓膜愈合情况，有无并发症以及听力改善情况；③比较2 组患者术前、术后生活质量评分量表。

1.7 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料类资以料M采(Q用1，χQ2检3)表 验示。以，P采＜取0.0 W 5 为ilc差ox异on有秩统和计检学验意。义分。

2 结果

2.1 基线资料 2 组患者年龄、病程、术前ABG 等基线资料比较差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。湿耳组患者潮湿、黏性分泌物和脓性分泌物的比例分别为33.6%、45.9%和20.5%。干耳组女性患者比例高于湿耳组(P=0.028)。见表1。

表 1 干耳组和湿耳组慢性中耳炎患者基线资料比较

2.2 鼓膜愈合率与听力改善评估 2 组患者术后3个月鼓膜愈合率均超过95%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形术的鼓膜愈合率及听力气骨导差改善湿耳组和干耳组之间差异均无统计学意义。见表2。另外，术后随访中均未出现面瘫、眩晕、外耳道狭窄或闭锁等并发症。

湿耳组、干耳组术前和术后听力比较见表3。可见，湿耳组术前的气导和气骨导差平均听力水平分别与干耳组比较，差异均无统计学意义；湿耳组术后的气导和气骨导差平均听力水平分别与干耳组比较，差异也无统计学意义；湿耳组和干耳组手术后听力改善(术后ABG 缩小值)无明显差异。这些结果表明，不论是干耳状态还是湿耳状态手术，均可显著改善听力，并且2 组之间的改善程度相似。

表 2 干耳组和湿耳组不同分型术后鼓膜愈合率和听力比较 单位：dB HL

表 3 干耳组和湿耳组慢性中耳炎患者的手术前后听力比较 单位：dB HL

2.3 慢性耳病量表评估术后生活质量 慢性耳病量表评估结果显示，湿耳组和干耳组的总分术后均较术前有明显提高(P＜0.000 1)，分量表活动限制和症状的评分术后较术前也均有明显提高，差异具有统计学意义(P＜0.000 1)，但就医负担术后与术前2 组均无差异(湿耳组P=0.06，干耳组P=0.20)。术前湿耳组总分、活动限制、症状和就医负担评分均明显低于干耳组，表明湿耳严重影响患者的生活质量，而湿耳组和干耳组的术后量表评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表 4 干耳组和湿耳组慢性中耳炎患者的手术前后慢性耳病量表评分比较

3 讨论

慢性化脓性中耳炎的手术目标是清理病灶、修补鼓膜、重建听骨链、恢复正常中耳传音功能。鼓膜穿孔增加了经耳道感染的机会以及变态反应等因素造成部分患者长期处于湿耳状态，常合并乳突炎症。Albu等[9]的一项前瞻性研究发现，不伴有胆脂瘤病变的鼓室成形术联合或不联合乳突切除术后1年的鼓膜穿孔愈合和听力改善情况无差异。Mills等[2]前瞻性纳入268 例慢性中耳炎患者，发现湿耳患者Ⅰ型鼓室成形术后鼓膜愈合率更高，但2 组间差异无统计学意义。Santosh等[10]和Naderpour等[11]的前瞻性研究均表明干耳与湿耳患者术后3 个月鼓膜愈合率和听力提高率差异无统计学意义。Trinidade等[12]认为，非胆脂瘤型慢性中耳炎患者鼓室成形术无需行乳突切除术，符合耳内镜手术的适用范围。本研究通过术前CT 检查和术中探查，对排除胆脂瘤病变的患者行耳内镜下干湿耳不同类型鼓室成形术，结果显示干、湿耳组术后均明显改善。

正常的鼓室黏膜可促进中耳的通气引流，在病变状态下易出现水肿、肉芽、渗出液等情况，不利于中耳引流，影响手术效果。湿耳下鼓室成形术的效果一直存在争议。早期国外学者发现，鼓室黏膜病变状态下术后听力较正常黏膜改善差；但近年来陆续有研究分析慢性中耳炎患者鼓膜愈合的影响因素发现，鼓膜炎性症状与愈合无相关性[12]；在多例Ⅰ型[4]鼓室成形术后的患者随访中发现干湿耳患者的鼓膜愈合率无差异。随着耳内镜技术的推广，耳内镜下湿耳期鼓膜修补愈合率也相继有报道，有报道耳内镜下湿耳期鼓膜修补愈合率为96.9%[5]；在耳屏软骨及软骨膜行耳内镜Ⅰ型鼓室成形术研究中，干湿耳的鼓膜愈合率相似[13]。本研究中，考虑到软骨的抗负压、抗感染优势，我们采用软骨-软骨膜复合体为移植修补材料，干湿耳组患者鼓膜愈合率均超过95%。

听骨链破坏是慢性化脓性中耳炎的常见的合并症，可引起听力下降。本研究中的2 组患者术前均出现较大的ABG，且湿耳组ABG 高于干耳组，但2组间差异无统计学意义。内镜下听骨链重建术治疗慢性中耳炎的有效性已被临床证实[14]。湿耳期由于鼓室黏膜水肿、充血，尽管听骨链重建的手术难度增加，但在听力改善方面与干耳组相比无差异。本研究中湿耳组患者的鼓室炎性肉芽病变被清理，经过反复抗生素冲洗，通过修复鼓膜屏障隔绝经耳道感染途径，使鼓室黏膜炎性症状得以转归。2 组患者术后均获得干耳，2 组术后ABG 及其差异均无统计学意义，提示湿耳组伴听骨链重建鼓室成形术术后能达到与干耳组相似的听力改善效果。

RPOMs 将患者主观评估生存质量的评价工具引入临床疗效的评判中，正在成为影响临床决策的重要因素之一[15]。慢性化脓性中耳炎患者的主要症状是耳流脓和听力下降，对患者的日常生活和社会交往造成较大影响。慢性耳病量表评分术前干耳组和湿耳组有较为明显差异，尤其是耳症状分量表与就医负担量表，表明湿耳患者承受较大的疾病困扰。2组慢性耳病量表的术后与术前差异明显，除就医负担外其余量表评分均有明显提高。就医负担评分因为涵盖术后复查时期，术后多次复诊，影响了评分，2 组都与术前无明显差异。湿耳与干耳术后的生活质量量表评分均有明显提高，可见耳内镜下鼓室成形术对生活质量改善显著，且不受鼓室黏膜状态影响。

综上所述，耳内镜湿耳状态下鼓室成形术是可行的，术后听力改善和鼓膜愈合与干耳状态无明显差异，均有较高的鼓膜愈合率并可明显提高术后听力水平。本研究首次采用中文版慢性耳病量表分析耳内镜下鼓室成形术患者术前、术后生活质量改善，发现湿耳状态下鼓室成形术手术可明显改善患者的生活质量。本研究的不足：单中心研究，样本量有限；随访时间较短，需要更长期的随访评估临床疗效和生活质量的改善。