耳内镜下不翻外耳道鼓膜瓣内置法鼓膜修补术临床疗效观察

余利波 郑永波 任建君 杨文 周鹏 李波 赵宇

(四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科 成都 610041)

鼓膜是参与气导听力传导的重要组成部分，并保护中耳免受外界感染[1]。鼓膜穿孔常可由中耳炎和外伤导致，患病率高[2]，鼓膜修补是其最常用的治疗方式。鼓膜修补术可在显微镜下进行，近年来也常在耳内镜下完成。鼓膜修补的方式大致可分为内置法、外置法和夹层法等。内置法的优点在于移植的鼓膜不会外移、操作简单、成功率高，但主要用于鼓膜紧张部后方的穿孔和中小型穿孔。此外，耳内镜下内置法鼓膜修补术，常需先向前下方翻外耳道鼓膜瓣，游离锤骨柄全程，再放置移植瓣，耗时较长，且对听骨链扰动较大。而耳内镜下不翻外耳道鼓膜瓣内置法则无需于外耳道行切口并翻瓣。有研究[3-5]报道使用不翻外耳道鼓膜瓣内置法对鼓膜前象限、后缘的穿孔进行修补，创伤小、手术时间短、术后移植物存活率高、听力恢复可。本研究评估在耳内镜下不翻外耳道鼓膜瓣，以耳屏软骨-软骨膜为移植物行内置法修补不同大小及不同位置的鼓膜紧张部穿孔，术后穿孔愈合率和听力改善情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2018 年1 月～2021 年11 月在我科行耳内镜下鼓膜穿孔修补的患者。该研究已通过四川大学华西医院伦理委员会审核，并于中国临床试验注册中心网站注册，所有患者资料均上传电子病历系统。术前常规完成颞骨高分辨薄层CT(high resolution CT，HRCT)扫描、耳内镜检查、纯音听阈测试及全身麻醉的术前相关检查。

纳入标准：①术前检查证实鼓膜穿孔类型为鼓膜紧张部穿孔；②术前检查鼓室无明显脓性分泌物；③双侧鼓膜穿孔只纳入听力较差、鼓膜穿孔较大一侧；④手术为耳内镜下不翻外耳道鼓膜瓣的内置法鼓膜修补术+耳屏软骨取出术；⑤纳入耳既往无中耳手术史；⑥术前通过耳内镜检查及HRCT 扫描评估听骨链完整者；⑦同意参加试验，并且签署知情同意书。

排除标准：①根据影像学检查或术中发现需要进行听骨链手术、鼓室及乳突手术的患者；②慢性疾病未得到控制的患者；③不能定期随访的患者。

根据纳入、排除标准，共纳入133 例患者作为研究对象，其中女性85 例、男性48 例；年龄5 ～75岁，平均(41.9±14.7)岁，中位年龄为42 岁；手术耳为右侧66 例、左侧67 例。

鼓膜穿孔大小分度：小穿孔(直径＜3 mm)、中穿孔(3 mm ≤直径＜5 mm)、大穿孔(≥5 mm)[6]；鼓膜穿孔的位置：涉及鼓膜边缘的穿孔定义为边缘性鼓膜穿孔，其他穿孔定义为中央型鼓膜穿孔；观察确定穿孔是否涉及锤骨柄。

1.2 手术方法 由相同的2 位高年资耳科医师采用全身麻醉下进行手术。

首先，使用 0°或30°、3 mm×18 cm 硬性内窥镜观察穿孔边缘和前方鼓环，鼓膜穿孔边缘如有钙化，可根据创缘制备情况决定去留，不必刻意追求完全去除；结合CT，探查鼓室，部分涉及锤骨柄远端的穿孔，剥离其上皮组织，确保不残留上皮；通过触动锤骨柄、砧骨长脚、镫骨，观察听骨链的动度和完整度；若上鼓室、鼓峡等部位病变为黏膜增厚或肉芽，无需磨除骨质探查；探查咽鼓管开口情况。

然后，沿穿孔周长切除穿孔边缘的上皮，搔刮穿孔边缘内侧面，形成新鲜创面。在耳屏缘内侧2 ～3 mm 处做4 ～5 mm 的切口，切开皮肤和软骨，获取软骨-软骨膜瓣，凹面软骨膜仍然附着在软骨上，剥离凸面软骨膜备用。根据穿孔大小修整软骨-软骨膜瓣备用，缝合切口。

接着，在耳内镜下，以抗生素及地塞米松浸润的明胶海绵填充鼓室。随后，根据穿孔的形状和直径，将软骨-软骨膜移植物制备成比穿孔直径大约2 mm以上。不必要求软骨膜边缘大于软骨，一般不需要削薄软骨，以全厚耳屏软骨作移植物。

最后，通过穿孔游离锤骨柄远端1/2 左右长度。将软骨-软骨膜移植物推过穿孔，以游离的锤骨柄为支撑，放置移植物以关闭穿孔。耳屏软骨的耳道侧为凹形，将其凹面和保留的软骨膜表面朝向外耳道。耳道放置明胶海绵。具体手术过程见图1。

图1 手术步骤 A.手术前；B.切除穿孔边缘的上皮；C.搔刮穿孔边缘内侧面；D.填塞明胶海绵；E.放置软骨移植物；F.放置软骨移植物后。

所有患者均采用日间全身麻醉管理，术后当日或第2 天出院，术后无需口服或静脉用药。术后1 ～3周根据术腔情况酌情使用抗生素滴耳液，保持外耳道填塞的明胶海绵湿润。

1.3 术后随访 鼓膜修补术后愈合情况的评价指标包括[7]：①鼓膜穿孔的愈合；②听力改善；③有无术后并发症。术后半个月，在耳内镜下清理外耳道后观察鼓膜生长以及术后并发症情况；术后1 个月和3 个月，复查耳内镜和纯音听阈，并观察术后并发症情况。

鼓膜穿孔的愈合率(以术后3 个月为观察点)为耳内镜下观察到的鼓膜闭合率。

将术后3 个月的气骨导差(air bone gap, ABG)平均纯音听阈与术前比较，观察听力改善情况，并观察术前、术后ABG 在0 ～10 dB HL、11 ～20 dB HL、21 ～30 dB HL 和 ＞ 30 dB HL[8]的分布情况。

1.4 统计学处理 本研究采用R version 3.6.3 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差和中位数[最小值, 最大值]表示，计数资料以人数(百分比)表示。经正态性检验，计量资料不服从正态分布，将同一人术前和术后数据作自身配对秩和检验，计量资料采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后情况 术后3 个月复查，5 例患者鼓膜未完全愈合，其余均完全愈合；4 例发生术后并发症。患者具体情况见表1。其中10 例患者术前外耳道有真菌感染，1 例为外伤所致鼓膜穿孔，1 例为鼓膜置管术后鼓膜穿孔，均在术后3 个月复查时愈合，故外耳道是否有真菌感染及其病因未纳入协变量进行统计。

2.2 鼓膜穿孔愈合的影响因素 将病例分为鼓膜穿孔未愈合和愈合2 个亚组进行分析，观察各变量在2 组中的分布(表 1)，不同性别、年龄、手术耳、病程、术前颞骨HRCT 软组织分布情况、鼓膜穿孔类型、鼓膜穿孔大小分度、穿孔边缘是否有钙化斑、鼓膜穿孔是否涉及锤骨柄在未愈合组和愈合组中的占比差异均无统计学意义，可见各协变量在此种术式下对修补鼓膜后鼓膜穿孔的愈合无影响。

2.3 术后听力改善情况 术后气导、骨导及ABG改变3 个连续变量不满足正态分布，因此后续分析采用秩和检验(图2)。

图2 术后听力改善情况分布 A. ABG；B.气导；C.骨导。

以术后3 个月的气导、骨导及ABG 改变为结局，评估术后听力改善(表2)。整体而言，在术后听力改善方面，86%的患者术后 ABG 接近 10 dB 或更低，效果明显(表3)。

表2 术前、术后听力比较 单位：dB HL

表3 术前、术后ABG 听力分段占比[n(%)]

采用秩和检验验证术后ABG 在不同穿孔类型、不同穿孔大小、穿孔边缘是否有钙化斑、穿孔是否涉及锤骨柄、颞骨HRCT 软组织的分布情况不同表现特征下的改善情况，结果发现，不同穿孔类型、穿孔边缘是否有钙化斑、颞骨CT 软组织的不同分布情况术后ABG 改善差异无明显统计学意义，鼓膜大穿孔、穿孔涉及锤骨柄的术后ABG 改善更佳(表4)。

表4 不同类型鼓膜穿孔术后气骨导差改善情况

2.4 术后并发症 术后出现耳廓红肿2 例，考虑抗生素明胶海绵过敏，去除明胶海绵后恢复；耳屏伤口术后淤血1 例，术后2 周复查时恢复；味觉障碍1 例，术后3 个月复查时恢复。

3 讨论

鼓膜修补术是耳科常见手术，耳内镜下鼓膜成形术既可行又安全，其成功率与显微镜方法相当[9]。单纯的鼓膜修补，即使在鼓膜前份穿孔或外耳道狭窄/弯曲的情况下，基本上均可在耳内镜下完成，无须行耳内或耳后切口，消除了其伴随的可能并发症。耳内镜下手术较显微镜下手术时间短、术中出血少、术后恢复快[10]，患者出现疼痛较少，也减少了止痛药的使用[11]。但要注意耳内镜的热损伤[9]，不过由于手术时间短，内镜无发烫情况发生。

本研究使用的移植物均为耳屏软骨-软骨膜。有研究[12]指出，鼓膜修补后的听力结果与使用软骨还是软移植物(筋膜和软骨膜)作为移植材料关系不大，主要取决于手术时的中耳状况和外科医师的技能与经验。耳屏软骨-软骨膜作为移植物的成活率高，听力提高理想[13]。软骨移植的主要好处是比使用较软的材料更容易获取，而且受中耳和外耳道中压力变化的影响较小，较颞肌筋膜的愈合率更高[14]。Jalali等[15]也指出软骨作为移植物的穿孔愈合率更高，在术后听力改善方面与筋膜相当。

有研究不建议针对次全、边缘穿孔和残留鼓膜有明显钙化斑的鼓膜穿孔使用单纯内置法进行修补[16]，也有报道指出前份穿孔的鼓室成形术具有挑战性[17]。本研究发现穿孔大小、穿孔类型(边缘及中央穿孔)、穿孔边缘有无钙化斑对术后鼓膜愈合率无明显影响。此外，本研究观察到的愈合率为96.2%，达到或超过既往多数文献报道的愈合率(85%～92.9%)[3-5]。本研究中术后3 个月的ABG 比术前减少了(10.0±8.30)dB HL，中位数为12.5 [0, 43.8] dB HL(P＜0.001)，对听力的改善效果可，与文献报道[3,18-19]相当。

本研究中，术后骨导无损失，表明此种手术方式对听骨链扰动很小。研究还发现术后骨导听阈小于术前，平均增益为1.68 dB HL，同既往研究[20]相似，考虑长期中耳反复或活动性炎症，细菌毒素可能会对内耳造成一定损害，鼓膜修补后炎症吸收，部分骨导损失可改善。

该术式最大的优势在于创伤小、出血少及手术时间短。不翻外耳道鼓膜瓣，减少了对外耳道和鼓室中鼓索神经的损伤，对听骨链的扰动也最小，也减少了术中出血量。有研究报道耳内镜下翻外耳道鼓膜瓣的手术时间为61 ～92 min[19,21]；本研究的手术时间均在30 min 内，明显缩短，相应地也减少了麻醉时间和麻醉风险，因此本组病例皆是通过日间手术流程完成的。

综上所述，耳内镜下不翻外耳道鼓膜瓣的内置法行鼓膜修补术，在鼓膜穿孔愈合及听力改善方面均有良好的效果。除了获得移植物外不需要额外切口，不同大小或位置的穿孔，均可使用该术式。当然本研究也存在局限：随访时间较短，术后6 个月和12 个月随访中，失访患者较多，故本文未做统计分析；没有设立和其他手术方式的平行对照研究，但关于其他手术方式的大量文献报道，可以作为本手术方式的参考依据。