经耳道全耳内镜技术在儿童中、内耳手术中的应用△

刘薇 陈敏 马宁 张晓 杨扬 邵剑波 王晓旭 甄俊淞 刘珊珊 张圣楠 郭丽宁 张杰

（国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科，儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室 北京 100045）

自20 世纪90 年代起国外学者开始运用耳内镜替代显微镜进行部分耳外科手术[1]，并取得良好疗效，之后我国也有不少应用耳内镜进行鼓室成形术等成功案例，随着耳内镜技术的发展，其应用范围越来越广，从鼓膜置切开置管术、单纯鼓膜修补术，逐渐扩展到听骨链重建，中耳病变清除等术式。耳内镜手术基于空间依赖，手术操作对于患者耳道空间的要求突出，耳道的宽度是第一考量因素，因此应用人群仍大多数集中在成人人群。儿童特别是低龄儿童中的应用研究较少。全耳内镜下的中、内耳手术，不仅是应用病种，如何进行术前评估、术中应用技巧，以及如何获得良好预后也成为临床难点。本研究总结北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科经耳道全耳内镜手术经验，为临床医师提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2016 年1 月～2021 年1月于首都医科大学附属北京儿童医院间接受全身麻醉下经耳道入路全耳内镜手术病例，术式包含鼓室成形术(I-III 型)、中耳胆脂瘤切除伴鼓室成形术和脑脊液耳漏修补术。记录患儿的年龄、耳道宽度(颞骨CT 测量)、听力检查、颞骨CT 所见及转归。研究获伦理委员会批准，并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 器械选择 内镜系统：硬式内镜外直径为3.0 mm，工作长度14 cm 的0°、70°(德国 KARL STORZ，HOPKINS 内镜) ，配备电视录像系统。手术器械：中耳及耳内镜手术器械(德国宾格Spiggle)。

1.2.2 手术步骤

1)Ⅰ型鼓室成形术。①局部麻醉药多点注射浸润麻醉；②0°耳内镜下观察穿孔部位、大小(图1A)；③制备软骨-软骨膜修补材料；④根据穿孔情况，制作外耳道皮肤鼓膜瓣及鼓膜穿孔边缘新鲜创缘或直接制作鼓膜穿孔边缘新鲜创缘；⑤探查听骨链活动度，以软骨内置法修补穿孔。复位外耳道皮瓣，外耳道填塞。

图1 耳内镜下鼓室成形术 A.0°内镜下可见鼓膜紧张部穿孔； B.耳内镜下植入PORP； C.耳内镜下植入TORP； D.上鼓室及中鼓室胆脂瘤图。

图2 脑脊液耳漏修补 A 和B.内镜见脑脊液耳漏补漏前、颞肌填塞后及镫骨底板缺损；C.取出的镫骨。

2)Ⅱ～Ⅲ型鼓室成形术。①外耳道局部浸润麻醉及外耳道皮肤鼓膜瓣制作同前；②掀起鼓膜，暴露鼓室，探查听骨链，以人工听骨(PORP/TORP)重建听骨链。图1B 和C 分别为听骨搭建后植入PORP、TORP。

3)中耳胆脂瘤切除伴鼓室成型术。①外耳道局部浸润麻醉及外耳道皮肤鼓膜瓣制作同前；②0°耳内镜下掀起鼓膜，暴露鼓室，清除胆脂瘤，必要时以刮匙刮除部分外耳道后壁骨质，彻底清理病变，注意保护听小骨及面神经，70°耳内镜辅助观察鼓窦入口、鼓室窦有无病变残留，探查听骨链，依据听小骨受累情况进行PORP/TORP 植入。图1D 为中耳胆脂瘤图。sion, DPOAE)，声导抗，耳蜗微音电位检查；3～6 岁行行为测听+声导抗检查；≥6 岁行纯音测听+声导抗检查。

1.4 术前耳道宽度颞骨CT 评估方法 通过颞骨CT冠状位、水平位、矢状位测量外耳道骨部与软骨部交界处宽度(图3)。

图3 1 岁11 个月幼儿颞骨CT 测量耳道宽度 A.矢状位；B.水平位； C.冠状位。

4)脑脊液耳漏修补术。①外耳道局部浸润麻醉及外耳道皮肤鼓膜瓣制作同前。②掀起鼓膜，进入鼓室，充分暴露砧镫关节，若暴露欠佳，用刮匙刮除部分上鼓室外侧壁骨质，屏气试验(麻醉医师控制氧流量，停氧30 s，不足30 s 时，若血氧饱和度下降至95%以下，须恢复氧供)寻找漏口，剪断镫骨肌，取出镫骨，以颞肌填塞前庭池，再次行屏气试验观察有无脑脊液溢出。③复位鼓膜，以金霉素眼膏纱条填塞外耳道。详见图2。

1.3 听力检查 ≤3 岁行听性脑干反应(auditory brainstem response, ABR)阈值+潜伏期，稳态听觉诱发电位(auditory steady-state response, ASSR)，畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emis-

1.5 随访 术后 7 ～10 d 撤出外耳道填塞纱条。术后3、6、12、18、24 个月随访(中耳胆脂瘤随访至术后5 年)，复查鼓膜照相、听力检查、影像学检查。

1.6 统计学处理 采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，统计方法利用配对t检验分析鼓膜愈合率及胆脂瘤术后复发率，脑脊液耳漏术后复发率；χ2检验分析术前及术后平均听力阈值的差异。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

共收集到病例123 例(123 耳)，其中鼓室成形术70 例(70 耳)，包括Ⅰ型66 例(修补材料为岛状软骨-软骨膜)、Ⅱ型1 例、Ⅲ型3 例，中耳胆脂瘤切除术30例(30耳)，脑脊液耳漏修补术23例(23耳)。

2.1 耳道情况 鼓室成形术患儿年龄 4 ～17 岁，中位年龄 8 岁5 个月，颞骨CT 测量所得外耳道横径5.0～7.15 mm，纵径4.5～6.5 mm；中耳胆脂瘤切除术患儿，年龄最小1 岁9 个月，年龄最大8 岁11 个月，中位年龄4 岁3 月，外耳道横径4.6～6.0 mm，纵径4.5～6.5 mm；脑脊液耳漏修补术患儿最小年龄1 岁1 个月，最大年龄15 岁8 个月，中位年龄4 岁2 个月。颞骨CT 测量所得外耳道横径4.5～6.0 mm，纵径4.5～6.5 mm。具体见表1。

表1 不同手术患儿年龄分布与平均耳道直径

2.2 听力情况 Ⅰ型鼓室成形术术前气导平均听力阈值(34.17±11.32)dB,术后半年听力(18.41±4.25)dB；Ⅱ～Ⅲ型鼓室成形术术前听力(67.25±8.25)dB，术后半年(34.75±5.75)dB，平均听阈较术前平均提高32.5 dB；中耳胆脂瘤切除术术前听力(58.75±8.35)dB，术后半年(37.25±5.35)dB，较术前平均提高21.5 dB。具体见表2。脑脊液耳漏患儿患侧术前ABR 均为100 dB 未引出反应，术中未行听觉植入，因此术后听力无变化。

表2 各术式术前与术后气导听阈 单位：dB HL

2.3 术中所见及角度镜使用情况 中耳胆脂瘤患儿病变仅局限于中鼓室5 例、局限于上鼓室5 例；病变位于中鼓室及上鼓室10 例；合并侵犯咽鼓管上隐窝和/或鼓室窦10 例。脑脊液耳漏患儿均为单侧内耳畸形，依据Sennaroglu 内耳畸形分类法，其中耳蜗分隔不全Ⅰ型7 例，耳蜗分隔不全Ⅱ型9 例，共同腔畸形7 例，左侧3 例，右侧20 例；听力检查提示患侧极重度感音神经性聋，术中7 例(7/23，30.4%)患儿需要用刮匙刮除部分上鼓室外侧壁骨质以充分暴露镫骨。所见漏口均位于前庭窗，取出镫骨后可见底板不同程度骨质缺损。鼓室成形术0°镜可完成手术操作，无需使用角度镜；中耳胆脂瘤患儿单纯0°内镜完成者24 例，0°联合70°内镜6 例，此6 例均合并鼓室窦病变。具体见表3。

表3 各术式角度镜使用情况 单位：例

2.4 并发症 2 例中耳胆脂瘤患儿术后出现暂时性舌前1/3 味觉减退，术后第3 天自行恢复正常，无面瘫病例；无外耳道狭窄病例。

2.5 随访 2 例(2/66) I 型鼓室成形术患儿术后半年存在鼓膜小穿孔，余患者鼓膜愈合良好；胆脂瘤随访至今无复发病例；脑脊液耳漏术后2 例因再次出现耳溢液，行耳内镜下二次封堵术，后随访至今无复发，余病例平均随访1.6～7 年无肺炎、脑膜炎及脑脊液耳鼻漏复发。

3 讨论

近年来，随着医学技术的发展，为减轻术后瘢痕、减少创伤，体现“微创”原则，耳内镜技术得到广泛推广[1-2]。与传统显微镜相比，耳内镜具有其特有优势，如成像清晰，视野广，分辨率高等，既往由于儿童操作空间受限，经耳道全耳内镜手术应用并不广泛。从空间上，成人与儿童外耳道存在一定程度的解剖差异，婴儿出生时没有骨性耳道，之后软骨逐渐骨化，5～18 岁骨性耳道管径可增加至6.5～7.1 mm[3]，既往研究表明[3]，颞骨CT 冠状位、横断面可观察外耳道分段和上下壁，矢状位可以观察外耳道腔口径，小龄儿童耳道虽然较大龄儿童及成人狭窄，但其最狭窄处的直径仍大于4.5 mm，因此使用2.7、3.0 mm 耳内镜具有手术可行性。术前颞骨CT 可以辅助测量耳道宽度，评估经耳道全耳内镜手术是否可行。

既往研究提示，耳内镜操作视野较显微镜成像更加清晰，本研究还提示，术中辅助角度镜可全面观察死角部位，避免病变残留，特别如果合并鼓室窦病变，70°内镜较显微镜观察角度更广，有利于彻底清理病变。部分患儿，由于上鼓室外侧壁前移，部分遮挡前庭窗，在行脑脊液耳漏修补或中耳胆脂瘤切除术时，为充分暴露，需要用刮匙去除部分骨质，以充分暴露砧镫关节及镫骨底板。本研究中发现，年龄并不是耳内镜手术需要考虑的关键点，只要不合并明显的外耳道狭窄，手术操作范围局限在鼓室内，均可经耳道全耳内镜操作。

先天性中耳胆脂瘤在儿童发病率较高，一些早期的胆脂瘤珠或者局限在中上鼓室的胆脂瘤是耳内镜手术操作的适应证，同时由于显微镜的操作角度问题，鼓室窦周围病变，70°耳内镜有其独特优势[4]。我们的经验是，术前颞骨CT 阅片评估病变范围十分重要，当病变局限在鼓室内时，鼓窦入口延至乳突腔无病变组织，耳内镜能充分观察病变，即可施行，术中可以刮匙刮除上鼓室外侧壁部分骨质，以进一步充分暴露鼓窦入口，在70°度耳内镜辅助下观察鼓窦入口及鼓室窦病变，如果发现不可行，可中转耳后切口。

耳科手术，需要重点保护的两大神经是鼓索神经和面神经。儿童中耳病变中面神经水平段骨管常处于部分或全部缺失状态，内镜手术的优势凸显，由于视野较显微镜更加清晰，可充分暴露面神经水平段，利于早期识别。在内镜手术操作中，为充分暴露镫骨及鼓室窦，部分患儿要刮除上鼓室外侧壁骨质，在进行此操作时，应注意鼓索神经的保护。本研究中，2 例患儿出现术后暂时性味觉减退，术中鼓索神经完整性好，出现功能异常的原因分析为光源较长时间照射，鼓索神经脱水引起暂时性功能障碍，也提示我们为保护神经功能，需要适度降低照明强度，同时术中应用生理盐水，保持神经湿润度，近些年内镜水下灌注[5]逐渐被应用，对于神经保护可能起到良好作用。

综上所述，儿童经耳道全耳内镜技术可适用于部分中、内耳手术，并可获得良好预后；术前通过颞骨CT 针对耳道宽度、病变范围、漏点定位等评估，是顺利完成耳内镜手术的重要保障。对于一些辅助设备如水下灌注、超声骨刀等在儿童中的应用，仍有值得探讨的空间。