耳内镜下耳屏软骨-软骨膜夹层法鼓膜修补术48例

张林 高英英

(江苏省南通市海门区人民医院耳鼻咽喉科 南通 226100)

耳内镜下鼓膜修补术的主要方法有内置法、外置法和夹层法[1]。夹层法因对移植物的固定较好，可以使鼓膜的形态和鼓环的原有位置得到良好的保留，提高鼓膜愈合率，是近几年越来越得到重视的一种手术方法[2]。有研究[3]表明，与其他移植物相比,耳屏软骨-软骨膜复合体在术后愈合率和听力改善方面没有明显差异，但在移植物放置和固定上更具优势，且代谢率低，抗感染能力强，易存活，是一种比较理想的鼓膜修补材料。为研究耳屏软骨-软骨膜夹层法对鼓膜穿孔患者听力改善和鼓膜愈合率的影响，我们对耳内镜下鼓膜修补术病例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集 2019 年12 月～2021 年11 月在我科接受耳内镜下耳屏软骨-软骨膜夹层法鼓膜修补术的鼓膜穿孔患者的临床资料。

病例纳入标准：慢性单纯性中耳炎致鼓膜穿孔且保持干耳1 个月以上；外伤导致的鼓膜穿孔，病程3 个月以上；直径3 mm 以上的中等穿孔和大穿孔；颞骨薄层CT 扫描提示听骨链完整，中耳无胆脂瘤形成，咽鼓管功能正常。

病例排除标准：直径＜3 mm 的小穿孔及鼓膜无残边的全穿孔，鼓膜有大面积钙化灶，中耳胆脂瘤、鼓室硬化、粘连性中耳炎，既往有中耳手术史，有全身系统性疾病(心脑血管疾病、肝肾功能不全、造血系统疾病等)无法耐受手术者。

筛选出符合研究的患者共48 例(60 耳)，其中男性25例、女性23例；年龄25～69岁，平均(43.58±9.63)岁；病程5～39 年；右例25 例、左例23 例。大穿孔(穿孔直径＞5 mm) 37 耳，中等穿孔(穿孔直径3～5 mm)23 耳。术前纯音测听，平均气导听阈为(45.90±3.75)dB HL，平均气骨导差为(22.38±4.49)dB HL。

1.2 方法 术前所有患者均完善实验室检查、肺部CT、十二导联心电图、电子耳内镜、颞骨高分辨薄层CT 及听力学等检查。在密闭隔音室内，采用纯音听力计(Madsen 公司，丹麦)运用“降10 升5”法测试患耳的气导听阈(0.25、0.5、1、2、4、6 kHz 6 个频率)和骨导听阈(0.25、0.5、1、2、4 kHz 5 个频率)，计算0.5、1、2 kHz 3 个频率的平均听阈和气骨导差。术前禁食6 h，标记术侧耳。

患者仰卧位，全身麻醉插管后患耳向上。使用耳内镜(0°，直径2.7 mm，Storz 公司，德国)和成像系统。所有手术由同一术者完成。

聚维酮碘(碘伏)消毒后，分别在外耳道上、下壁皮肤距鼓环8～10 mm 处及耳屏处注入1∶40 000的肾上腺素生理盐水溶液。在外耳道距鼓环5 mm处作弧形切口，用环切刀全层切开外耳道皮肤，直达骨壁；用环切刀和吸引器沿骨面推动肾上腺素小纱片逐步分离至鼓环；用剥离子轻推皮瓣，使鼓膜上皮层与纤维层逐渐分离；最后完整掀起全部鼓膜的上皮层，充分暴露鼓膜的纤维层与鼓环。

切开耳屏游离缘内侧皮肤，根据穿孔大小切取足够大耳屏软骨及外耳道侧软骨膜，去除边缘一圈软骨，保留2 mm 左右软骨膜，尽量使得软骨大小和穿孔大小一致。用小圆刀片适当修薄软骨，厚度0.5 mm 左右，中间楔形切除小长条软骨，保证移植物的完整性和平整度。

鼓室内放置纳吸棉颗粒，将移植物置于纤维层表面，软骨面向内侧，边缘与鼓环紧密贴合。把外耳道皮肤鼓膜上皮层复位，用纳吸棉颗粒固定，金霉素纱条填塞外耳道口。

术后使用抗生素1 周，拔除填塞纱条，嘱患者避免耳道进水。术后1、3 、6 个月来院复查耳内镜，术后3、6 个月进行听力学检查。观察比较术后鼓膜愈合、鼓膜形态及听力改善情况。

1.4 统计学处理 采用 SPSS 20.0 进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 鼓膜愈合情况及鼓膜形态 术后1 个月复查，鼓膜愈合良好 59 耳，有1 耳在原穿孔位置前方存在小穿孔，愈合率为98.3%；术后3 个月复查，穿孔全部愈合，愈合率为100.0%。术后6 个月复查鼓膜形态：移植物形态良好，无外移或内陷，鼓膜前方未出现钝角，符合正常形态。

2.2 听力情况 术后平均气导听阈为(31.38±2.52)dB HL，比术前提高约14 dB HL，差异具有统计学意义(t=24.4，P=0.001)；平均气骨导差为(10.66±3.02)dB HL，比术前下降约11 dB HL，差异具有统计学意义(t=15.64，P=0.001)。

3 讨论

鼓膜紧张部穿孔的修复由上皮细胞的移行完成，鼓环和锤骨柄处的上皮细胞是主要的修复增殖中心，因此中耳手术对鼓环和锤骨柄的保护具有重要的意义[6]。内置法和夹层法是较常用的2 种耳内镜下鼓膜修补方法。内置法是将移植物放置在鼓膜内侧，需要将鼓环掀起，并分离锤骨和鼓膜，容易破坏鼓环和锤骨柄处的上皮增殖中心；而且对于鼓膜大穿孔，较难保留鼓膜原有形态。夹层法可以保留鼓膜纤维层及鼓环的原始形态，与残留鼓膜可形成大面积的重叠，建立丰富的血运，最大可能保持鼓膜原有形态，提高鼓膜愈合率和术后听力。任远等[4]研究发现，不管是干耳还是湿耳，夹层法术后鼓膜愈合率均高于内置法，在湿耳组更显著。崔翔等[5]观察发现，耳内镜下夹层法治疗鼓膜穿孔的鼓膜愈合率为98.8%。本研究中，48 例(60 耳)耳屏软骨-软骨膜夹层法鼓膜修补，术后1 个月58 耳鼓膜愈合良好，术后3 个月愈合率为100%。

夹层法对术者的要求较高。笔者认为主要的技术难点是：第一，在鼓沟处分离鼓膜上皮层时，由于出血和视野不清，容易造成鼓膜上皮层与外耳道皮瓣的撕裂或上皮分离不全；第二，在分离穿孔边缘时，容易导致上皮层的破碎不全；第三，对于较大穿孔，鼓膜残边较少，较难分离和放置移植物。对于这3 种情况，笔者的体会是，当分离到鼓环时用肾上腺素棉片彻底止血，看清结构后再分离，可以用吸引器边吸边分离；先分离好穿孔周围，再处理穿孔处上皮；对于没有残边的鼓膜全穿孔，一般不建议用夹层法，可能会导致手术失败。有报道[7]认为，可以直接从穿孔处分离上皮层再分离到外耳道，以更好地分离和保护鼓膜上皮层，降低手术难度。这也提示我们，术前要充分评估穿孔情况及手术难度，选择合适的手术方式。

耳屏软骨-软骨膜复合体具有容易放置、不易回缩、支撑性好的优点，适用于中等和大穿孔的修补；而且带软骨的膜性材料具有较好的支架作用和代谢缓慢的特点，能抵抗炎症和防止鼓膜塌陷，也便于内镜下单手铺设。耳屏软骨-软骨膜复合体与单纯软骨膜在鼓膜愈合率和听力改善方面没有明显差异[9]，当耳屏软骨厚度不超过0.5 mm 时，不会影响声音传导，因此在实际应用中要适当削薄软骨，以更好地实现听力传导。但是在手术中，削薄的软骨-软骨膜复合体会由于不对称的张力造成卷曲，给铺设带来难度[10]。我们的经验是，在软骨中间楔形切除小长条软骨以解除张力。

综上所述，耳内镜下软骨-软骨膜夹层法鼓膜修补术在保持鼓膜原有形态和提高鼓膜愈合率上具有一定优势，但对术者的要求较高，还需要选择合适的病例。