显微镜下开放式术后二次内镜下鼓室成形术

刘月红 韩朝

(复旦大学附属华东医院耳鼻喉科 上海 200040)

耳内镜最早出现于20 世纪60 年代，最早应用于鼓膜和鼓室病变检查[1]，20 世纪末进入耳外科领域，用于鼓膜切开和胆脂瘤术后的二次探查等[2]。早期慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤手术多在显微镜下完成，但是由于显微镜下视线易受骨质或软组织遮挡，深部组织观察受限，加之手术方式多采用轮廓化乳突气房，磨低面神经嵴，充分暴露术野后做耳甲成型，从而形成大的外耳道，临床上常因手术设备受限抑或医师经验不足，术中保留面神经嵴过高，遗留大的乳突腔，术后引流不畅、痂皮清理困难导致残留，甚至胆脂瘤复发。本研究通过对显微镜下开放式术后患者行二次内镜下乳突腔缩小、鼓室成形术，分析内镜手术在二次鼓室成形术中的应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究选取6 例于2020 年6 月～2022 年12 月就诊于我科，既往因行显微镜下耳后入路开放式乳突切除术的中耳胆脂瘤患者，年龄40 ～70 岁，男性3 例、女性3 例。术前听力：传导型听力下降3 例，平均气导听阈分别为48、61、66 dB HL；混合型听力下降3 例，平均气导听阈分别为72、87、97 dB HL。患者就诊诉求主要有2 种：一是痂皮残留，自行清理困难，且容易因感染反复流脓，需频繁就医；二是听力较差，要求改善听力。内镜下术腔表现：2 例鼓窦和乳突骨质缺损，因面神经嵴较高，整个术腔形成一个内大外小、引流不畅的腔隙，大量痂皮残留不易清理，部分区域的上皮表面有胆脂瘤上皮形成(平均气导听阈为72 dB HL和97 dB HL)；2 例乳突气化不良，残留因鼓窦开放后遗留的术腔，上鼓室和鼓窦区域形成一个大腔，因耳道口较窄导致引流不畅、痂皮积存(平均气导听阈为87 dB HL 和61 dB HL)；2 例乳突鼓窦骨质缺损，同时因面神经嵴磨低，整个术腔形成一个较为平坦的大腔隙，因面神经嵴磨低，难以对面神经进行定位，其中1 例患者鼓窦乳突腔内胆脂瘤复发，鼓膜完整(平均气导听阈为48 dB HL 和66 dB HL)。

1.2 手术方法 针对乳突鼓窦缺损的患者，采取经鼓窦后缘、经过面神经嵴至距离6 点鼓环2 mm 的皮瓣切口，做异型鼓耳道皮瓣，分为前部的鼓耳道皮瓣和后部的乳突腔皮瓣。分离上鼓室和面神经嵴表面上皮进入鼓室。术中进行面神经监测，避免损伤面神经。其中1 例患者砧骨长脚和镫骨头破坏，残留镫骨底板和板上结构，中耳腔内大量肉芽和结缔组织增生，清理后予部分听骨链赝复物(partial ossicular replacement prosthesis，PORP)重建听骨链，探查保持咽鼓管口通畅，以耳屏软骨和软骨膜复合体垫高上鼓室外侧壁和鼓窦，软骨片填充于乳突腔皮瓣下。另1 例患者中耳腔内残留镫骨板上结构，予以PORP 重建听骨链，以软骨片垫高乳突腔、填充鼓窦和重建上鼓室外侧壁(图1B)。

图1 二次内镜手术术前、术中及术后对比图 A ～C.乳突鼓窦骨质缺损术前、术中软骨填塞及术后；D ～F.鼓窦骨质缺损术前、术中软骨填塞及术后；G ～I.乳突鼓窦骨质缺损术腔平坦术前、术中软骨填塞及术后。

针对鼓窦区骨质缺损的患者，采取经鼓窦外缘、经过面神经嵴至距离6 点鼓环2 mm 的皮肤切口，做异型鼓耳道皮瓣。1 例患者中鼓室胆脂瘤复发，包绕植入的人工听骨，去除后残留镫骨底板，面神经水平段裸露，水平半规管瘘，清理鼓室内肉芽后筋膜覆盖半规管瘘口，以全听骨链赝复物(total ossicular replacement prosthesis，TORP)重建听骨链，耳屏软骨填充鼓窦，软骨及软骨膜复合体修补鼓膜；另1 例镫骨板上结构完好，予PORP 重建听骨链，耳屏软骨和软骨膜重建鼓窦，并修复鼓膜(图1E)。

针对乳突鼓窦缺损形成平坦型术腔的患者，因面神经位置不确定，切口位置更难掌握，因此术中进行面神经监护很重要。其中1 例患者采取经鼓窦后缘、经过面神经嵴至距离6 点鼓环2 mm 的皮瓣切口，做异型鼓耳道皮瓣，分为前部的鼓耳道皮瓣和后部的乳突腔皮瓣。鼓室内胆固醇组织，第1 次手术为自体听骨重建，去除后以PORP 重建听骨链，软骨和软骨膜复合体覆盖听骨表面，延及上鼓室鼓窦，起到垫高作用，软骨片垫高乳突区上皮，位于皮瓣下；另1 例患者采取自乳突腔外侧缘、经过面神经嵴至距离6 点鼓环2 mm 的皮瓣切口，分离乳突鼓窦上鼓室和面神经嵴表面上皮，进入鼓室，镫骨残留，采用PORP 重建听骨链，耳屏软骨嵴软骨膜复合体加固鼓膜，人造骨粉填塞乳突和鼓窦与面神经嵴平齐，表面覆盖软骨片，缩小乳突腔(图1H) 。

术中需要注意：剥离上皮层时尽量保持皮肤和鼓室黏膜完整，探查前庭窗位置及镫骨板上结构是否存在，保持咽鼓管口通畅，防止术后出现因咽鼓管功能不良而出现鼓膜再次内陷。

2 结果

6 例患者术后鼓膜愈合，形态良好，透过鼓膜和上皮可窥见填充的软骨片，乳突腔及鼓窦缺损区不同程度缩小(图1)，无面瘫、眩晕出现。术后纯音听阈：平均气导听阈分别为40、51、53、49、72 dB HL，术前分别为48、61、66、72、87 dB HL，均比术前改善，另外1 例患者无复诊听力检查结果(图2)。

图2 患者术前术后听力 A、C.鼓窦缺损患者术前、术后听力图（左侧为术耳）；B、D.鼓窦乳突平坦患者术前术后听力图（右侧为术耳）。

3 讨论

耳内镜手术是耳显微外科和现代内镜技术结合的产物，国际耳外科学界对耳内镜手术经历了从认识、质疑、接受到发展的过程[3]。耳内镜手术的优势在于可抵近观察局部细节，角度精准、视野清晰，适合腔隙手术，且手术创伤小，无可见切口，术后恢复快[4-6]。通过联合运用0°镜和角度镜，可以在不必磨除或较少去除骨质的情况下，对显微镜下不易看清的隐蔽和细微结构进行非常精细的操作。但耳内镜也有其自身劣势，如单手操作，平面视图缺乏立体感，外耳道无法同时容纳除耳内镜外的其他2种器械，在病灶清理和控制出血方面存在局限，因此内镜手术对医师的技术要求更高，需要熟练掌握解剖结构。

显微镜下开放式乳突切除和鼓室成形术是处理乳突胆脂瘤和部分不确定乳突病变的经典术式，但术后容易出现痂皮残留和胆脂瘤复发。有学者提出清除早期胆脂瘤最合理的方法是通过外耳道进入鼓室，根据胆脂瘤形成路径逐步追踪胆脂瘤囊袋，耳内镜手术无疑是最佳选择。

基于以上理念，本文提出显微镜下开放式术后行二次内镜手术，不仅适用于胆脂瘤复发的患者，同样也适合痂皮残留多、清理困难的患者，以及希望改善听力的患者。依据鼓窦乳突骨质缺损情况以及面神经嵴保留情况，我们将这6 例患者分为3 种类型(图3)：第1 种为乳突鼓窦型，面神经嵴保留较高，鼓窦及乳突区形成低洼术腔，外耳道口狭窄，术后因引流不畅易致痂皮残留及胆脂瘤复发；第2种为鼓窦型，仅有鼓窦骨质和上鼓室外侧壁缺损；第3 种为乳突鼓窦平坦型，因乳突气化不良，面神经嵴磨低，乳突鼓窦缺损区形成一个较为平坦的术腔。以上分型有助于制订手术切口、分辨面神经、镫骨底板和板上结构等重要解剖标志。

图3 开放式术后术腔分型 A、D.乳突鼓窦型；B、E.鼓窦型；C、F.乳突鼓窦平坦型。

二次手术采用内镜操作具有以下优势：首先，第1 次术后残留足够大的耳甲腔和术腔，再次手术时不需要额外切口就可以轻易地清理病变组织，更有可能实现双手操作；其次，耳屏软骨可以用于术腔修复和鼓室重建。但是二次手术明显的劣势在于解剖结构发生改变，术中难以辨别面神经和残余镫骨结构，且单手清理这些结构周围病变和人工听骨安装都存在困难，风险大，对术者要求更高。

成功的二次内镜手术可达到缩小术腔，减少痂皮残留，降低胆脂瘤复发及进行听力重建的目的，是开放式术后二次手术患者的最佳选择。本文选取的6 例病例，术后鼓膜外观均良好，听力恢复介于8～23 db，部分改善不理想可能与患者咽鼓管功能不良有关。虽然术中进行了鼓室和听骨链重建，但咽鼓管功能障碍会导致修补鼓膜内陷，从而影响听力。总体而言，患者术后生活质量提高，满意度高。