咽喉反流性疾病女性患者基频相关参数的特征

张国旺 刘红花

(1.福建省厦门市妇幼保健院耳鼻喉科 厦门 361000；2.福建省厦门市第一医院思明分院 厦门 361001)

咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease, LPRD)是影响大众健康的常见问题。在耳鼻咽喉科就诊的患者中，4%～10%存在与反流相关的症状和体征，而实际情况中这一比例可能更高，在喉部和嗓音疾病的患者中，约有半数与咽喉反流密切相关[1]。咽喉反流也可能是3个月以上的难治性声音嘶哑(简称声嘶)主要的致病因素[2-3]。咽喉反流的损伤累及数个器官，该类疾病的诊断与治疗需要多学科视角，比如咽喉反流与嗓音学的综合分析。LPRD诊断与治疗专家共识(2015年)指出：LPRD的症状与体征无特异性，在诊断与治疗的处理上都存在很多盲区。该指南将LPRD定义为胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的总称[4]，声嘶是其主要症状之一。在1968年，Cheery首次明确反流性咽喉炎可能是声带接触性肉芽肿的病因，将LPRD与嗓音疾病联系起来[5]。王秀等[6]发现，声带任克水肿和肉芽肿与LPRD的关系密切，LPRD会明显干扰患者发音情况。咽喉反流的声带白斑患者给予正规的质子泵抑制剂治疗,可以减轻咽喉反流症状,并有效改善声嘶[7]。LPRD患者经常是在白天直立位出现反流[5]。咽喉反流可造成喉部化学性损伤，继而引起一系列嗓音方面的疾病，甚至是喉癌前病变及喉癌的危险因素[8]。闫燕等[9]的研究结果表明，咽喉反流患者存在嗓音声学参数异常，质子泵抑制剂治疗后声学参数可明显好转，提出某些量化的嗓音学参数可作为咽喉反流疗效评估的一种客观指标，指出嗓音学参数指标与咽喉反流的关系可作为研究方向之一。本文拟通过病例对照研究分析这一问题。LPRD患者的基频相关参数是否会受到疾病的影响，是否能够通过定量评估表明两者的关系也是临床目前需要解决的问题。

1 资料与方法

1.1 资料 本实验通过厦门妇幼保健院伦理委员会审核。选取2015年6月1日～2018年3月1日就诊于厦门妇幼保健院的女性患者，采集相关病史，完善电子鼻咽喉镜检查，并填写反流症状指数(reflux symptom index，RSI)量表，收集声音信号，分析基频相关的嗓音学参数。基频具有明显的男女性别特征[10]，故本试验入选的志愿者都统一选择女性。病例纳入标准：年龄20岁以上，签署知情同意书，自愿参加本实验。病例排除标准：专业用嗓人员，既往有影响嗓音的相关疾病史，咽喉慢性炎症病史，严重呼吸系统和神经系统疾病史，心、脑、肝、肾等重要脏器有严重疾病者。

试验组：排除抗酸药物应用患者，选择RSI评分>13分且(或)咽喉反流体征量表(reflux finding score, RFS)≥7分的患者做食管双探针24 h pH值监测，阳性者(反流事件次数超过6.9次)为LPRD。最终筛选出75例女性患者，平均年龄为(45.79±5.32)岁。

对照组：招募嗓音功能良好(排除1个月内有嗓音病史者)，无声嘶，无胃咽喉反流病史，RSI评分<7分，RFS<4分的患者，喉镜检查声带正常，未进行过抗酸治疗。筛选出85例女性患者，平均年龄为(46.82±5.68)岁。其中14例同意行食管双探针24 h pH值监测，其结果都为阴性(反流事件次数不超过6.9次)。

2组年龄差异无统计学意义。

1.2 声学数据的收集 本实验中采用XION DIVAS嗓音测试分析系统采集声学数据。在环境噪声<45 dB的检查室，受检者直立, 患者唇部至麦克风之间的距离为30 cm，麦克风的采样频率是44 100 Hz，以自然平稳、感觉舒适的音调和音强发长元音/α/。实验中，声强稳定在65～70 dB，持续5～7 s。截取自发音开始1 s后总时长为3 s的嗓音信号进行下列参数分析:基频、基频标准差、最大基频、最小基频与基频微扰。参数连续检测3 次,每次测量间隔2 min休息时间，结果取3 次检测的平均值。

1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0软件。参数采用均数±标准差表示。2组间年龄、基频相关参数比较采用两独立样本t检验，分析LPRD对患者嗓音质量的改变情况，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

试验组的基频明显低于对照组(P<0.05)，基频标准差稍高于对照组，最大与最小基频与对照组的最大与最小基频相比较差异无统计学意义，基频微扰明显高于对照组(P<0.05，表1)。

表1 实验组与对照组基频相关参数的比较()

3 讨论

咽喉反流是临床常见疾病，而反流对于声带的影响是多方面的，包括酸液直接的化学性损伤，以及胃内容物中的胃蛋白酶在酸性环境中被激活，导致喉部黏膜的自体消化。虽然胃蛋白酶在咽喉部黏膜持续存在，但只在反流造成的酸性环境中才被激活[11-12]。其对患者嗓音质量的损害是明确的，但是需要客观化的数据支持这一结论。声学参数的测量是一个合适的选择。声音的评估是一个系统工程，包括听感知、声学、空气动力学，以及其他评估手段。吴修法等[13]曾对耳鼻咽喉科门诊就诊的RSI≥13分的45例LPRD患者和36例正常成人进行硬管喉镜检查,用德国XION DIVAS嗓音测试分析系统对2组受试者的持续元音信号进行检测分析,计算嗓音障碍指数。比较2组结果，并分析LPRD患者RSI和声嘶症状评分与DSI值的相关性。发现LPRD患者可出现嗓音异常，提示LPRD可能导致声带病理改变而造成嗓音损害。本研究方法与此类似。本研究对照组中85例志愿者无嗓音疾病史，无慢性刺激性药物服用史，无抽烟、饮酒史，均为女性，年龄与试验组无明显差异。试验组的入选标准也是参考最新的LPRD诊断标准，包括病史、临床症状(结合RSI评分量表)、喉镜检查(结合RFS量表)、食管双探针24 h pH值监测。试验组和对照组的分组标准是合理的。本研究入选的样本同质性较好，将影响嗓音的其他因素都尽可能予以控制。

基频是声带振动的基本频率，听感知为音调的高低，除与声带本身的基本特征(长度、质量、张力等)有关外，还受环甲肌、甲杓肌及声门下压的调节[14]。基频在各种嗓音疾病如男声女调、声带息肉、声带白斑等的评估中具有重要作用。女性的基频一般高于男性，其数值的变异程度也较大。在本研究中，女性LPRD患者基频低于正常女性人群，原因可能是咽喉反流导致声带的炎性充血、水肿，增加了声带质量，减低了声带张力，声带变得僵硬。

基频标准差反映了基频的变化性，用于测定长时样本中声音信号的不稳定性，声音多周期的波动更易于被感知，如同声调波动一样，声调波动是运动性质异常的特征[5]。在本研究中，未发现2组间基频标准差有差异。研究表明：咽喉反流并没有明显影响患者的基频变化性。

目前对最大与最小基频的临床与科研都应用较少，主要是作为声带振动情况的补充描述，其差值可反映基频的变化范围。在本研究中，没有发现LPRD患者在最大与最小基频上的差异性。

基频微扰反映的是声带振动周期性间频率的差异，可以衡量基频总体稳定程度[12]，主要反映粗糙程度，其次是嘶哑程度。频率微扰的主要原因是神经支配的不协调以及结构协调性下降和湍流。酸性物质的咽喉部反流导致声带质量降低，振动的不规则增加。本研究与文献[13, 15]结果一致。我们在临床观察到咽喉反流会对患者的声音质量产生影响，但是通过搜索文献，目前还极少有系统性的总结与量化数据。本文通过XION DIVAS嗓音分析系统对反流患者与正常人群的嗓音质量情况进行了病例对照研究及量化比较，结果验证了患者反流症状与基频相关参数具有相关性，即反流性疾病患者的基频微扰明显高于正常人群，基频低于正常人群。有条件的单位可开展基频相关参数的测量，有助于LPRD的诊断。

本研究的不足之处在于只分析了LPRD女性患者的基频相关参数特征，而不同类型人群对于咽喉反流的反应是有差别的，不同人群的特点可能对发声产生影响。需要进一步研究咽喉反流对其他人群，例如男性、老年人、儿童、歌唱家等不同群体的影响。目前结论只在女性患者中得到证实,下一步将研究咽喉反流对于其他人群的影响程度，以期找到协助明确咽喉反流的新方法。

总之，本文通过对LPRD女性患者与正常女性的声学客观测量，表明咽喉反流会导致女性患者的基频降低，基频微扰增加。