病理性近视后极黄斑并发症△

郭悦 干德康

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

近视是引起世界范围内视力损害的首要原因[1-3]，其发生率也逐年升高[1]。北京一项调查[4]发现，中、高度近视患病率在2006～2015年间持续增长。此外近视发病率也具有地区差异，亚太地区近视以及高度近视的发生率明显高于其他地区[5]。高度近视是病理性近视的重要危险因素，病理性近视可以引起多种并发症，是引起视力丧失的重要原因[6]。人们对病理性近视还未给予足够重视，多数病理性近视患者早期诊治延误，病情进展得不到控制，最终造成视力不可逆性损伤。据估计， 2050年，近视人数将达到49.8%，高度近视占总人口的9.8%[7]。随着近视和病理性近视发生率的增加，眼底退行性病变有急剧增加的趋势[8-9]。目前病理性近视人数没有确切估计，可能与病理性近视的定义尚未明确有关。

1 高度近视与病理性近视

高度近视的定义，大部分研究采用的标准是屈光度数≤-6.00 D或(和)眼轴≥26 mm，而对病理性近视，目前没有统一的定义[9]。最初病理性近视定义为：高度近视伴有巩膜、脉络膜和视网膜色素上皮层的典型退化而造成的视功能受损。后续文献将病理性近视定义为高度近视并发黄斑疾病变，乃至更严重的弥漫性脉络膜视网膜萎缩。最近的一项关于高度近视的系统性研究[10]，根据黄斑改变将其分为5个阶段(表1)。在这个分类中，眼底黄斑病变在第2阶段及以上就可以认为是病理性近视。

2 病理性近视眼底并发症分级

病理性近视眼底分级目前没有统一的方法，较早的分级是1984年Avila等[11]根据脉络膜视网膜萎缩的程度，将病理性近视眼底分为0～5级(表2)。较新的分级是Ohno-Matsui等[10]将近视性黄斑变性分为5级和3个附加症状1个特征性改变(表1)。增加3个附加症状的原因是，它们与中心视力缺失有很大关系，但又不能归类于某个阶段，甚至可与分类症状并存。而后巩膜葡萄肿可以造成视网膜、脉络膜牵拉性损伤，被认为是病理性近视的特征改变。我院患者根据眼底黄斑病变分级和附加症状的眼底彩色照片如图1。对于1级眼底病变：豹纹状眼底，指在眼底后极部视盘周围区域可见较大的脉络膜血管，是由于视网膜色素上皮层变薄，透过视网膜可以看到下方脉络膜大血管的结构。豹纹状眼底虽然在近视性黄斑变性分类上属于1级，但研究发现豹纹状眼底与脉络膜厚度有关[12-13]，中心凹下脉络膜厚度越薄，豹纹状眼底分级越严重[14]，并且眼底萎缩在达到豹纹状眼底之后，萎缩进展更快[15]。

表1 近视性黄斑变性分级

表2 1984年Avila 等应用的眼底病变分级

图1. 黄斑病变分级 A.1级，豹纹状眼底；B.2级，弥漫性脉络膜视网膜萎缩；C.3级，局灶性脉络膜视网膜萎缩(黑色箭头)；D.4级，黄斑萎缩；E.漆状裂纹(黑色箭头)；F.Fuchs斑(黑色箭头)

3 病理性近视眼底并发症

眼底并发症包括后巩膜葡萄肿、黄斑变性、脉络膜视网膜萎缩、脉络膜新生血管以及漆状裂纹等。不同年龄、种族中，每种并发症发生比例不同。屈光度数、眼轴长度、年龄及所处黄斑病变阶段都会对视力的预后产生影响[16]。

3.1 脉络膜视网膜萎缩 脉络膜视网膜萎缩可分为2类：弥漫性和局灶性[10]。弥漫性脉络膜视网膜萎缩在视盘周围呈现边界模糊的淡黄色病变，该区域脉络膜变薄，随年龄增加逐渐扩大，甚至可以覆盖后极部巩膜葡萄肿区域。而局灶性脉络膜视网膜萎缩是在黄斑区域或视盘周围，呈边界清楚的灰白色病灶。由于脉络膜毛细血管完全缺失，可发展为视网膜和视网膜色素上皮层完全缺失，在透明的视网膜组织下能看到后极部眼底巩膜和眼球后血管[17]。脉络膜血液循环对维持视网膜功能和视力起着重要作用，从弥漫性萎缩开始，脉络膜血管发生闭塞，局灶性萎缩发生后，黄斑萎缩进程加快，发生脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)风险增高。有研究[16]发现，发生局灶性萎缩和CNV之后，视力比伴有漆状裂纹更差。若发生局灶融合，视力会进一步下降并伴有视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium， RPE)功能障碍。后巩膜葡萄肿、年龄、眼轴长度以及性别等均对脉络膜萎缩有影响[18]。

3.2 CNV与Fuchs斑 典型CNV表现为灰色扁平的视网膜下小损伤灶，在黄斑附近，可伴有出血，常有视网膜下渗出性改变，是引起中心视力下降的主要原因。 CNV萎缩后，在萎缩周围区域发生黄斑裂孔，又会加重CNV，二者互为因果。CNV形成可能与脉络膜变薄导致血液灌注减少，发生缺血，进而血管内皮生长因子表达上调有关[19]。有研究[20]指出，高度近视伴有CNV患者的脉络膜比不伴有CNV的患者薄。CNV可以从近视黄斑病变的任何阶段发展而来，漆裂纹是病理性近视中CNV的危险因素，毛细血管内皮细胞通过漆状裂纹进入视网膜下形成CNV。当出现CNV后，大部分眼底会进展为黄斑萎缩。一只眼患有CNV，另一只眼发生CNV的风险大大提高[21]。

Fuchs斑由Fuchs于1901年首次详细描述，高度近视眼底后极部脉络膜变薄，牵引导致玻璃膜破裂，发生黄斑出血，或新生血管长入后发生出血，出血吸收后色素增生以及瘢痕形成。眼底照相呈黑色环形病灶，其形态大小取决于出血和色素上皮增生累及的范围。

3.3 漆状裂纹 漆状裂纹发生在后巩膜葡萄肿范围内，脉络膜机械性扩张造成色素上皮-Bruch 膜脉络膜毛细血管复合层断裂，修复形成瘢痕组织，在黄斑区域呈浅黄色，其底部可有脉络膜血管横过。漆状裂纹可发生在严重的黄斑病变之前[22]，常在伴有典型CNV的眼底中出现，是CNV发生与发展的重要因素[23]。有研究[24]指出，在病理性近视中Bruch膜缺损不仅在CNV相关的黄斑裂孔中存在，在不伴有CNV的眼底病变中也存在。高度近视伴有漆状裂纹的患者，年龄、眼轴长度、屈光度数和脉络膜厚度与不伴有漆状裂纹的患者均有差异，脉络膜厚度是漆状裂纹的主要影响因素，相比于线状漆裂纹，放射状漆裂纹的患者脉络膜厚度更薄[25]。漆状裂纹常伴有视网膜下出血，少量出血可以自发吸收，大量出血渗透视网膜内层可引起不可逆的视力损害。

3.4 后巩膜葡萄肿 后巩膜葡萄肿被视为病理性近视的特征改变，发生率较高，即便屈光度数未达到-6.0 D，存在后巩膜葡萄肿即提示为病理性近视。后巩膜葡萄肿是指后极部眼球壁突出，突出部分的曲率半径小于周围眼球壁的曲率半径[26]。眼球从前向后发育，巩膜后极部成熟较晚，小直径胶原纤维比例大，因此后极部抗牵拉能力弱，易发生巩膜葡萄肿。有研究[27]发现，其发生位置越深，后巩膜葡萄肿的面积越广泛。后巩膜葡萄肿与后极部巩膜变薄相关[23]，与脉络膜厚度也有关系[18, 27]。在巩膜葡萄肿的边缘，脉络膜较薄[28]。伴有后巩膜葡萄肿的病理性近视，脉络膜萎缩比较严重[29]。随着近视度数加深[21]，年龄增长[30]后巩膜葡萄肿的发生率增高，性别对后巩膜葡萄肿的发生没有影响[30]。即使只有单侧眼屈光度数≤-6.0 D，可能双侧眼均有不同程度的后巩膜葡萄肿发生[31]。Hayashi等[22]认为后巩膜葡萄肿是引起黄斑变性的原因，而并非黄斑变性后发展为葡萄膜肿。

3.5 黄斑劈裂与黄斑裂孔 病理性近视黄斑劈裂是指位于黄斑中心凹处的视网膜劈裂，可发展为黄斑裂孔甚至中心视网膜脱离，因此会造成视力严重损害[32]。随着光学相干层析成像(optical coherence tomography， OCT)技术的发展，病理性近视黄斑劈裂逐渐被重视[33-34]，在OCT图像上黄斑劈裂显示为视网膜神经上皮分裂为内外2层，也可以伴有多层劈裂，层间可以看到垂直的桥状连接。黄斑劈裂的具体机制尚未完全清楚，多数研究[35-36]认为是后极部黄斑受到多种牵拉力造成。在后巩膜葡萄肿处，玻璃体黄斑的后伸性小于巩膜的后伸性以及后巩膜葡萄肿处视网膜附着力较弱，在巩膜扩张作用下视网膜神经上皮层与色素上皮层分开，造成黄斑劈裂[32]。此外，玻璃体后脱离和视网膜小动脉的牵拉产生向心拉力与后巩膜葡萄肿产生的外向拉力相互作用，也会使视网膜神经上皮层被分裂为两层甚至多层[37]。

病理性近视黄斑劈裂受多种因素影响，如巩膜后极部变薄，眼轴增长，玻璃体后脱离，黄斑前膜，视网膜微动脉牵拉，内界膜弹性减弱以及脉络膜视网膜萎缩等[38]。后巩膜葡萄肿的分型不同对黄斑劈裂影响不同，在Garcia-Ben的研究中，黄斑劈裂患者均伴有后巩膜葡萄肿，但后巩膜葡萄肿的眼睛不一定发生黄斑劈裂[39]。进一步研究发现黄斑部向眼球内突起是阻止黄斑劈裂的保护因素，在后巩膜葡萄肿分型中的Ⅲ型和Ⅴ型，黄斑区域的视网膜向内凸起，对巩膜向外的扩张力有所减弱，发生黄斑劈裂概率下降[39]。黄斑劈裂造成的中心视野缺损是一个渐进过程，起初视力损害不明显，当进展为黄斑裂孔后，视力损害严重[32, 40]。

3.6 黄斑部并发症的影响因素

3.6.1 眼轴因素 病理性近视中眼轴过长，造成对眼球壁机械性牵拉，导致病理性改变，如巩膜葡萄肿、脉络膜视网膜萎缩、漆状裂纹和CNV[41]。在Ohsugi等[42]研究中发现，高度近视伴有并发症患者眼轴增加远大于非高度近视组。Dirani等[43]认为控制眼轴的基因与近视基因在同一个基因上，因此近视与眼轴延长同时存在。早期研究认为眼轴增长造成对视网膜的机械牵拉力导致光感受器的密度降低，最终导致漆状裂纹或脉络膜视网膜萎缩等病理性表现。对于高度近视黄斑病变，有研究[44]认为是眼轴增长造成，也有研究[45]认为黄斑变性可能与血管因素有关，而与机械牵拉没有太大关系。

3.6.2 巩膜因素 Hayashi等[23]研究发现后极部巩膜厚度可以影响最佳矫正视力，高度近视后极部巩膜比正视眼薄。Mcbrien等[46]发现巩膜变薄是由于巩膜实质的减少，并不是由于机械牵拉的作用。在高度近视眼中，巩膜代谢发生改变，转化生长因子-β的高表达导致胶原结构异常，胶原纤维直径减小，在后极部改变明显；胶原纤维合成减少，降解增加，巩膜变薄，最终导致眼轴延长。相比于正常眼球，病理性近视的眼球形状也发生改变，其后极部曲率更大[47]。也有研究显示眼轴变长与巩膜变薄之间可能相互影响，由于机械牵拉作用改变了胶原蛋白的聚合，胶原纤维的数量和直径发生改变，巩膜变薄。

3.6.3 其他一些相关因素 病理性近视还与年龄相关，中老年人发病率高[48]。随年龄增加，眼底并发症发生率增高，病变更严重，预后视力更差[16]。有研究[49]表明病理性近视发病率增高可能与人口老龄化有关。有调查[4]发现，性别与病理性近视的发生有关，中、高度近视的发病率女性高于男性。

4 讨论

近视是全球引起视觉损害的公共问题[50]，高度近视是病理性近视的一个重要危险因素。目前对于病理性近视定义关注的是屈光度数和眼轴长度，将眼底改变归结于并发症中。但是对于屈光度数≤-6.0 D，眼轴≥26 mm的患者，若没有眼底病变，将其称为病理性近视则不合适，这些患者并不能充分体现屈光度数和眼轴长度的划分意义。对于屈光度数和眼轴长度达不到高度近视诊断标准，但出现严重眼底并发症的患者，仅仅将其认为是单纯近视也不恰当。在病理性近视研究中，屈光度数和眼轴在正常范围内，但伴有严重并发症的患者不会入选，其临床症状也就被忽略。此外，随着检查技术的不断提高，眼底病变被观察的更细致分型也更精确，对其进行量化，更有利于眼底病变的个体化治疗[9]。我们需要一个不依赖于屈光度数的诊断标准来描述病理性近视，可以根据眼底病变的类型以及严重程度来定义病理性近视，而不考虑度数和眼轴。病理性近视是一个动态发展的疾病，眼底并发症之间的联系未能明确。另外对于病理性近视的治疗往往是针对不同并发症，没有形成总的具有指导意义的治疗原则，并且目前缺乏有效的视力恢复手段，这些都是我们继续发掘的地方。