原发性声门下喉癌的治疗方式

衡宇 陶磊

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

声门下喉癌是喉癌中极为罕见的一种类型，仅占不足5%[1-3]。对于声门下区的定义一直以来存在争议，Sessions等[4]将其定义为：声带游离缘以下5 mm想象平面与环状软骨下缘之间的锥形解剖区域，目前已得到了越来越多的认同。由于声门下区这一位置的隐匿性，加之早期症状不明显，使得许多患者发现时即已是晚期，这也是声门下喉癌预后较其他类型喉癌差的原因之一。极低的发病率使得现有文献所报道的关于声门下喉癌的数据多局限于病例报道及小样本研究[5]，对于其治疗方式的选择也尚未达成统一。目前已有学者针对采用手术治疗、放疗、手术联合术后放疗等手段治疗声门下喉癌进行了研究探讨，以求探寻使患者获益最大的治疗方式。

1 手术治疗

手术为喉癌的主要治疗手段，也是一直以来得到大多数学者公认的针对声门下喉癌首选的治疗方式。由于声门下区的解剖特点及声门下喉癌较高的侵袭性，手术方式以全喉切除术为主。Alajmo等[6]于1976年对接受全喉切除术的100例声门下喉癌患者进行回顾性研究，发现5年治愈率达54%，其中T2及T3期患者的5年治愈率分别为51.7%和52.6%；随后，Shaha等[7]对13例接受全喉切除术的声门下喉癌患者的预后进行了报道，其中10例在接受手术治疗后无病生存时间达5年以上，5年治愈率达到77%；另外，根据Marchiano等[5]对美国国家癌症中心SEER数据库中所收集的2002～2011年293例声门下型喉癌患者进行统计分析的结果，单纯手术治疗声门下喉癌的5年疾病特异性生存率为61.3%，5年总生存率为46.9%。值得注意的是，由于声门下区肿瘤侵犯声门上区极少且多原发于单一侧壁或前壁，短期内不会向对侧扩展，这为声门下喉癌患者选择喉部分切除术提供了可能；相较于全喉切除术，对早期声门下喉癌采用保留喉功能的喉部分切除术，可在很大程度上提高患者的术后生存质量，因此也受到了一些学者的推荐。经典的保留喉功能的喉部分切除术包括喉垂直部分切除术、喉环状软骨上部分切除术(如环状软骨-舌骨-会厌固定术, SCPL-CHEP)、喉额侧部分切除术、喉扩大垂直部分切除术及喉垂直次全切除会厌修复术。对于声门下喉癌患者，周梁等[8]建议采用喉声门下扩大部分切除术,以保留患者的发声功能。Shaha等[7]报道3例接受喉部分切除术的Ⅰ、Ⅱ期声门下喉癌患者在随访期间均未出现局部复发。庄惠学等[9]报道接受喉全切除术及喉声门下部分切除术患者的3、5年生存率分别为100%、66.7%和88.9%、75.0%。他们认为如肿瘤原发于声门下单侧壁且未越过中线，或位于前壁且未累及环状软骨及气管前壁，则可选择对患者行保留喉功能的喉部分切除术，与全喉切除术在生存率方面差异无统计学意义。张立强等[10]随后也证明保留喉功能的手术对于声门下喉癌的有效性。在彻底清除肿瘤组织的前提下，运用适当的修复技术，以保障患者的发音重建及良好的术后吞咽功能，使得喉部分切除术在喉功能恢复及术后生存方面有望达到满意的效果。目前主要采用的修复方法包括残余黏膜修复、肌筋膜瓣修复、带状肌瓣修复、颈部皮瓣修复。4种方式各有优势，有学者认为筋膜瓣因其可塑性强、抗感染能力强的优势适用于小范围缺损修复，而在缺损范围较大的情况下应选用肌筋膜瓣;肌皮瓣取材方便但需控制取材达到合适的大小，以免对术后功能产生影响[11]。同样也期待更多的研究报道加以证实。

淋巴结转移是影响声门下喉癌预后的重要因素，对于颈部淋巴结的管理在手术治疗声门下喉癌方案中也显得至关重要。气管、食管淋巴结是声门下区淋巴引流的前哨淋巴结，此区为声门下喉癌淋巴结转移的好发区域。温树信等[12]建议对临床检查N0的患者，术中探查气管食管沟淋巴结，如术中冷冻病理检查发现阳性淋巴结，则需同期行淋巴结清扫；声门下喉癌淋巴结转移的另一特征为上纵隔区易发现淋巴结受累，因此患者术前影像学检查不应仅限于颈部，还应包括上纵隔区域的B超、增强CT等检查。对于淋巴结阳性患者的淋巴结清扫范围应至少包括双侧Ⅵ区及同侧或双侧Ⅱ～Ⅳ区淋巴结[13]。

2 单纯放疗

单纯放疗可以较好地保留患者的发声功能。已有大量报道证实在早期声门及声门上喉癌中非手术的单纯放疗可以收获与手术治疗相似的疾病控制率及患者生存率[14-17]，也大大减少了手术带来的各种并发症风险，已受到越来越多学者的推荐。在英国，放疗作为对T1～T3期声门癌及T1～T2期声门上喉癌推荐的可选择治疗方式已写入指南[18]；美国、韩国等也纷纷将放疗作为早期声门及声门上喉癌的推荐治疗方式之一[19-20]。然而，对于声门下喉癌这一罕见疾病种类放疗的应用，各国还未达成一致，指南中也未提及。国内外也不断有学者对单纯放疗针对声门下喉癌的疗效进行报道，但多数病例样本较小[2,21-22]，无法对其整体疗效进行充分评价。其中，1987年Warde等[23]对23例声门下喉癌患者选择单纯放疗作为初始治疗手段并进行随访发现，16例在单纯放疗后疾病得到局部控制，其中T1～T3期的12例患者全部获得局部控制，而T4期患者的控制率则相对较低(为4/11)，该组患者的5年疾病特异性生存率及总生存率分别为61%及26%。可见单纯放疗对早期声门下喉癌效果较好，而对于T分期较晚的患者不甚理想，这也是总生存率较低的原因之一。Paisley等[24]于2002年也报道了类似的结果：在接受单纯放疗的43例患者中，疾病得到局部控制的达到了24例，其中T1～T2期患者23例，15例获得局部控制，而T3～T4期的20例仅9例达到肿瘤局部控制，提示对较早期的声门下喉癌患者行单纯放疗可得到较为理想的肿瘤局部控制率。值得注意的是，在该项研究中，研究者对未获得局部控制的患者进行了放疗后挽救性手术治疗，使得19例未达到局部控制的患者中有11例最终获得局部控制，因此最终局部控制率达81.4%，尤其是T1～T2期肿瘤患者经过放疗+挽救性手术治疗后最终局部控制率高达95.7%，23例中仅1例未达到控制；即使对T3～T4这类较晚期的患者，局部控制率也达到65%。另外，该组患者最终5年总生存率及疾病特异性生存率分别为50.3%及66.9%。这提示，单纯放疗联合对局部控制不佳的患者行挽救性手术治疗可以获得较为满意的生存率，对早期或有喉功能保留需求的患者，可以作为较合理的选择。已有文献对声门上及声门喉癌中运用常规分割放疗方案及非常规放疗方案(超分割放疗及加速放疗)所收获的疾病控制率进行了对比[25]，但对于声门下喉癌具体放疗方案的选择还缺乏相关的研究报道，也期待相关研究的开展为此提供理论依据。

3 手术联合术后放疗

声门下喉癌恶性程度高，局部侵袭性强，早期症状不明显，确诊时多为疾病晚期，较易通过环甲膜浸润喉外组织及气管环；另一方面，尽管声门下区淋巴回流网络较为丰富，但现有文献显示，其淋巴结转移并不常见[26-27]，因此对于手术治疗后是否需行放疗，国内外仍存在争议。多数学者认为对于较晚期的病变(T4期)或颈淋巴结阳性或手术切缘阳性的病变，术后需行放疗，但也存在术后是否行放疗对患者生存影响无异的观点。Santoro等[28]在其回顾性研究中对比了3种不同方式治疗声门下喉癌的预后发现，手术联合术后放疗组的5年无病生存率(15/18，83.3%)显著高于单纯手术组(8/17，47%)及单纯放疗组(0/6，0%)；Dahm等[22]的对照研究同样发现，联合治疗组5年生存率达100%(5/5)，显著高于单纯放疗组的44.4%(4/9)及单纯手术组的50.0%(6/12)。虽然上述研究结果都显示出手术联合术后放疗的优越性，但由于病例数较少且仅为单中心临床研究，使得研究结果具有一定局限性。为此，Marchiano等[5]对SEER数据库中记载的1973～2011年889例声门下喉癌患者进行了大样本分析发现，行联合治疗方案者317例，达38.8%；单纯手术治疗者277例，占33.9%。而单纯放疗者仅139例，占17.0%。可见手术+术后放疗的联合治疗方案仍是临床医师治疗声门下喉癌最常用的方式。该研究还对可以获得相关预后生存数据的685例患者进行统计发现，联合疗法在5年总生存率及5年疾病特异性生存率方面与手术治疗及单纯放疗差异无统计学意义，但由于此报道并未对早期和晚期肿瘤患者3种治疗方式的预后进行对比统计，所以并不能就此否认手术联合术后放疗方案对于晚期声门下喉癌患者预后改善的有效性。目前多数学者仍建议对于局部外侵明显、淋巴结阳性者术后需行放疗[13]；也有学者提出对于晚期患者，即使无淋巴结转移等危险因素，也应行预防性放疗[2,7,9,28]。对于术后放疗的照射范围，应至少包括手术野、双侧颈部淋巴结，如气管旁组淋巴结及上纵隔组淋巴结[28]。

4 结语

原发性声门下喉癌极为罕见，相关报道相对较少，临床上对此型喉癌患者的治疗方式仍未达成一致。根据现有文献，手术治疗仍为多数临床医师的首选治疗方案，且首选术式仍为全喉切除术；而手术联合术后放疗的联合治疗方案则被多数学者推荐用于存在相关危险因素的患者(较晚期病变、颈部淋巴结转移或手术切缘阳性)；也有学者认为对较晚期患者无论是否存在相关危险因素均应行术后预防性放疗。单纯放疗由于其保留喉功能及有效避免手术相关并发症的优势，也可应用于早期或有喉功能保留需求的患者，但对晚期患者的疗效并不理想；对于单纯放疗失败，局部控制不理想的患者再行挽救性手术治疗，可收到较为理想的生存效果。随着相关研究的进一步开展，也期待更多高质量的文献为声门下喉癌这一类恶性肿瘤的治疗策略选择提供合理有力的依据。