扁桃体放线菌病误诊10例

陈晓红　郑文伟　李海同　骆云珍

放线菌病是放线菌引起人畜共患的一种渐进性、化脓性、肉芽肿性亚急性至慢性感染性疾病。扁桃体放线菌病较罕见，临床报道较少，因无特征性的临床表现而常常被漏诊或误诊为单纯扁桃体炎或扁桃体息肉等。2005～2015年本院共收治经手术切除扁桃体后病理确诊的扁桃体放线菌病10例，现将其临床和病理特点及诊治过程进行分析报道如下，旨在引起对本病的重视，提高诊疗水平。

1　资料与方法

1.1资料查阅2005～2015年扁桃体切除送检的病理档案1 326份，收集到10例扁桃体放线菌病的病理资料、临床资料以及部分回访资料。本组患者男性6例、女性4例；年龄21～48岁，中位年龄34岁；病程2个月～20余年。临床症状表现多为反复咽干、咽痒、咽痛、异物感、刺激性咳嗽、打鼾等，与慢性扁桃体炎症状类似，也可无明显症状，只因查体发现扁桃体肿物而就诊。查体可见扁桃体Ⅰ～Ⅲ度肿大，扁桃体慢性充血状态，表面无溃烂，质地软，部分隐窝内有淡黄色干酪样物。2例见扁桃体局部淡黄色脓囊肿样物生长，3例合并带蒂的暗红色息肉样新生物。入院前血常规检查均未见明显急性期感染依据。

1.2方法10例患者入院时拟诊慢性扁桃体炎5例、扁桃体囊肿2例、慢性扁桃体炎伴扁桃体息肉3例。完善术前检查排除手术禁忌后在全身麻醉下行扁桃体切除术，其中5例双侧切除，5例单侧切除(诊断为扁桃体囊肿及息肉者)。术后常规行组织病理学检查。为预防术后创面感染，围术期均给予青霉素类药物静脉滴注抗感染治疗5～7 d(800～1 200万U/d)。

2　结果

2.1组织病理学表现扁桃体隐窝或扁桃体实质内见放线菌，周围见急、慢性炎症细胞浸润，部分可见典型的硫黄样颗粒。放线菌形态为圆形或椭圆形面团样菌落状，苏木素-伊红(hematoxylin-eosin，HE)染色后观察呈紫蓝色，深染，外层可见菊花样放射状排列的菌丝体，扁桃体淋巴滤泡增生或减少(图1)。另查见扁桃体放线菌位于隐窝内但无炎症细胞集聚23例，为放线菌存在病例，未列入放线菌病范围。

图1.扁桃体隐窝内椭圆形浓染物，放线菌排列成菊花样伴周围炎性细胞浸润，扁桃体实质内有大量炎性细胞浸润 (HE染色×100)

2.2术后恢复和随访全组10例手术切除后，扁桃体窝白膜清洁者8例，污秽者2例。在青霉素类抗生素应用下术后恢复良好，均未发生明显的术后感染及继发性出血，术后5～7 d出院。随访0.5～1年，未见邻近组织发生放线菌再感染征象，未见其他部位放线菌病 。

3　讨论

3.1扁桃体放线菌病的概况

3.1.1临床特点放线菌是一类介于细菌与真菌之间的单细胞微生物。菌丝纤细，分枝，常从一个中心向周围辐射生长，菌落致密细小，细胞核无核膜，多数能形成分生孢子。广泛分布于自然界，尤其多见于土壤中，大多腐生。在正常人口腔、龋齿、牙周脓肿、扁桃体隐窝内都可能存在，为人口腔正常菌群。一般情况下不致病，当人体抵抗力降低或组织创伤、炎症时乘虚侵入，感染而发病，属内源性感染。放线菌病常见于口、面、颈部及胸部、腹部、盆腔部感染，其他部位少见[1-4]。扁桃体放线菌病较为罕见，偶见文献报道。扁桃体放线菌病的诊断在扁桃体切除标本中所占的比例各家报道相差较大，为1.3%～56.8%[5]。扁桃体放线菌病的临床症状表现无特异性，常见为反复咽干、咽痒、咽痛、异物感、刺激性咳嗽、打鼾等。多数病例病情反复，呈慢性过程，症状与慢性扁桃体炎类似，所以早期诊断比较困难，容易造成临床上的误诊和漏诊；临床抗感染治疗有效，多次误诊、漏诊，误诊率高，最后经病理检查而确诊。

3.1.2病理特征扁桃体放线菌病形态检查：多数体积不同程度增大，少数正常，个别甚至减小，表面光滑或稍粗糙，灰白色或灰红色，极少数病例局部可见黄白色硫黄样颗粒，切面实性，质地软。光学显微镜下显示特征为扁桃体隐窝或扁桃体实质内见放线菌菌落，形态为分叶状、圆形或椭圆形棉花团样菌落状，紫蓝色深染，边缘放射状。 菌落周围急、慢性炎症细胞浸润，程度多为轻度或中度炎症。 扁桃体淋巴滤泡增生、正常或减少，但目前诊断缺乏统一标准。徐小群等[5]认为扁桃体放线菌病的诊断病理上须符合以下特征：①扁桃体内有菌落的侵入；②菌落周围有炎症细胞浸润；③菌落外层呈放射状。成克伦[6]认为扁桃体隐窝内放线菌伴周围炎症细胞集聚的病理也应归入放线菌病，而对于隐窝内放线菌不伴炎症细胞集聚的病例则不作该诊断。有学者认为确诊放线菌病的金标准是组织病理学检查找到放线菌，如果放线菌周围有炎症感染的证据，就可诊断为放线菌病，否则只能称之为放线菌定植[7]。本文提及病例放线菌周围有大量炎性细胞浸润，因此确诊。另查见扁桃体放线菌位于隐窝内但无炎症细胞集聚23例，为放线菌存在病例，均未列入放线菌病范围。

3.1.3治疗与预后放线菌对多种抗生素敏感，如青霉素、四环素类、磺胺类等药物，尤其是青霉素类药物治疗效果最佳。对于颈、面部和盆、腹腔放线菌病，一般推荐大剂量、长时间应用，维持4～6周。对于扁桃体放线菌病发病早期若能得以诊断，应先大剂量、足疗程青霉素治疗。推荐剂量：青霉素800～1 200万U/d静脉滴注7 d，继而口服青霉素制剂维持30 d，争取通过保守治疗而一次治愈。若扁桃体存在反复急性感染发作或合并新生物增生时建议行手术治疗。如行手术治疗，完整切除病变扁桃体最为重要，病侧扁桃体完整切除足以清除感染源，而不必采取以往推荐的较长时间大剂量抗放线菌药物治疗。本组10例，扁桃体切除前后给予常规剂量青霉素类药物治疗5～7 d，均未发生术后感染。术后随访0.5～1年，未见邻近组织发生放线菌再感染征象，预后良好。

3.2误诊原因分析及预防措施本组10例中，术前均未做出正确诊断，而误诊为慢性扁桃体炎、扁桃体囊肿、扁桃体息肉等，误诊率为100%，因此认为必须提高对本病的认识，引起临床的重视。回顾分析我们认为：①扁桃体放线菌病发病率低，临床少见，容易被临床医师忽视而漏诊。本组扁桃体放线菌病发病率仅为0.81%，为提高诊断水平，需要重视和加强对放线菌病的学习与研究。②本病临床表现无特异性，大部分医师受临床惯性思维影响，对放线菌感染和致病性认识不足，故容易误诊和漏诊。本组10例均为根据临床经验而诊断为慢性扁桃体炎、扁桃体囊肿、慢性扁桃体炎伴扁桃体息肉，术后病理证实为误诊。因此建议临床医师在加强对本病认识的前提下对可疑病例行活组织病理检查以减少漏诊和误诊。③本病临床抗感染治疗有效，临床常被诊断为扁桃体炎，而扁桃体炎临床多首选青霉素类药物治疗，因治疗有效而更容易被误诊和漏诊，但往往因没有采用大剂量足疗程药物治疗而容易导致病情反复、迁延为慢性。因此建议临床诊断扁桃体炎且有病情反复的患者行活组织检查，一旦病理确诊，首选扁桃体切除加术后抗感染治疗。若患者拒绝手术一定要采用大剂量足疗程敏感抗生素治疗。④目前病理学诊断尚无统一标准，病理科医师对本病认识不足，容易漏诊。有报道即使术前有行局部活检病理学检查也未能确诊。本组扁桃体放线菌病发病率仅为0.81%，与之前报道的1.30%～56.8%[5]相差甚远，考虑为临床医师取材不全面和认识不足等原因造成漏诊，实际中发病比例可能还要更高。成克伦[6]认为，病理检查中增加取材数量和多切面切片可以提高扁桃体放线菌病的检出率。因此为降低误诊率，提高诊断水平，同时引起病理科医师对本病的重视，需要加强学习，开阔诊断思路，实际工作中尽量增加取材数量和多切面切片以避免误诊和漏诊。

总之，临床中遇到扁桃体病变患者，要考虑到有扁桃体放线菌病的可能。 若在扁桃体活检组织中发现放线菌菌落及硫黄颗粒，放线菌周围有炎症感染的证据，就可诊断为放线菌病。放线菌对青霉素等多种抗生素敏感，扁桃体放线菌病发病早期若能得以诊断，应先大剂量、足疗程青霉素治疗，争取通过保守治疗而一次治愈。若扁桃体存在反复急性感染发作或合并新生物增生，建议手术完整切除病变扁桃体，术前、术后给予常规剂量抗生素治疗5～7 d。虽然扁桃体放线菌病临床治疗简单、有效，但放线菌偶尔可侵入血流，引起放线菌败血症和其他脏器疾病，如骨膜炎及骨髓炎、腹部放线菌病；也可波及腹部其他脏器如胃、肝、肾等，或波及椎骨、卵巢及膀胱；胸腔或血行播散侵及中枢神经系统；胸部放线菌病，可伴胸膜粘连和胸腔积液，并可穿破胸壁形成瘘管，亦可波及心包致心包炎，纵隔受累可致呼吸或吞咽困难，严重者可导致死亡，可有肺脓肿及胸腔积液体征。脑型放线菌病，局限型，可见压迫颈内动脉，大脑中、前动脉近端变窄；弥漫型，可呈硬膜外脓肿、颅骨骨髓炎等。皮肤型放线菌病亦可侵入深部组织，局部因纤维化、瘢痕形成而很硬。因此在发现扁桃体放线菌病时不仅需要局部治疗，还要关注其他部位有无合并或继发本病，故需要密切随访。本病为放线菌引起的慢性化脓性或肉芽肿性疾病，临床虽少见，但可累及全身各个组织器官。放线菌病早期有效治疗能阻止病灶反复、迁延，避免组织器官脓肿或瘘管的形成，对预后较为重要。随访建议患者注意口腔卫生，积极治疗牙齿、牙周和咽部疾病，呼吸道、消化道炎症和溃疡病灶也应及早处理，以免形成慢性感染病灶。但由于本病发病率低，大部分医师对它认识不足，希望通过本组病例的总结能引起临床和病理科医师对该病的重视，尽量避免漏诊和误诊，使患者获益。

[ 1 ]Khodavaisy S，Zibafar E，Hashemi SJ，et a1. Actinomycosis in lran：short narrative review article[J]. Iran J Public Health，2014,43(5)：556-560.

[ 2 ]Jafari-Ashkavandi Z. Kamali F. Actinomyces colonization in keratocysticodontogenic tumor：a case report[J]. J Dent (Shiraz)，2015，16(2)：134-137.

[ 3 ]步荣发.面颈部放线菌感染的特点及治疗[J].中华医院感染学杂志，2004，14(3)：355-357.

[ 4 ]Baldursdottir E，Jonasson L，Gottfredsson M. The many faces of actinomycosis. results from a retrospective study in Iceland，1984—2007[J]．Laeknabladid，2010，96(5)：323-328．

[ 5 ]徐小群，徐军，陈宪.儿童扁桃体内放线菌存在的临床病理观察[J].中国现代医师,2010,48(27):79.

[ 6 ]成克伦. 扁桃体放线菌病临床病理分析[J]. 吉林医学，2016,37(7)：1762-1763.

[ 7 ]林志宏，林敏，滕尧树，等.扁桃体放线菌病九例临床诊治分析[J].中华医学杂志，2007,87(36)： 2581-2582.