老年人单侧声带麻痹39例病因分析

苏惠芹

·临床交流·

老年人单侧声带麻痹39例病因分析

苏惠芹

单侧声带麻痹在临床上较为常见,患者以声嘶表现为主。对我科2000年10月～2013年10月收治的39例老年单侧声带麻痹患者的临床资料进行回顾性分析,所有病例均除外喉部肿瘤及环杓关节固定等喉内病变所致的声带固定。分析本地区老年人单侧声带麻痹的病因。

1 资料与方法

39例患者中，男性31例、女性8例；年龄66～79岁,中位年龄69.9岁；病程1周～11个月。全部病例均因声嘶首诊我科，经纤维喉镜或电子喉镜检查显示有单侧声带麻痹,其中左侧声带麻痹28例,占71.8%；右侧声带麻痹11例,占28.2%。所有患者病因均通过其他检查及有关专科检查明确(颈部B超、胸部X线片检查，必要时行颅脑及胸部CT扫描、纤维支气管镜、纤维胃镜、食管吞钡检查等)。

2 结果

39例单侧声带麻痹患者，病因为恶性肿瘤26例，占66.7%。其中肺癌13例，经纤维支气管镜活检确诊7例鳞癌、3例腺癌；1例B超引导下左胸穿刺抽取胸腔积液，细胞学诊断为肺小细胞癌；1例患者胸部CT检查为左中央型肺癌伴纵隔转移，在外院手术，术后证实为鳞癌；1例胸部CT显示左下肺斑片影，B超引导下取左侧颈部淋巴结活检为转移鳞癌，归为肺癌。食管癌6例，其中4例左侧声带麻痹、2例为右侧声带麻痹，胸部CT检查显示3例伴纵隔淋巴结肿大，食管钡餐检查显示4例食管中上段狭窄、2例食管下段狭窄，胃镜活检示鳞癌。纵隔恶性肿瘤4例，外科术后证实为淋巴癌。甲状腺癌2例，外科术后病理证实1例为腺癌，另1例为未分化癌。鼻咽癌1例。肺结核3例，占7.7%，经X线片及肺部CT检查确诊，其中2例为空洞性病变、1例为粟粒状结节，2例纵隔淋巴结肿大。病因不明4例，占10.2%。脑卒中、颅脑创伤、高血压性心脏病、甲状腺手术各1例，各占2.6%。气管插管麻醉及胸腔手术各1例，各占2.5%。

3 讨论

声带麻痹是指喉肌运动神经功能紊乱所引起的声带运动障碍，也称喉麻痹[1]。本组39例病例中左侧声带麻痹28例,占71.8%；右侧声带麻痹11例,占28.2%。这是因为左侧喉返神经行程较长,又多暴露于好发病变的组织和器官，故左侧声带麻痹较右侧为多见。

本组资料分析结果表明,老年人单侧声带麻痹的首位病因为恶性肿瘤,占66.7%，尤其是肺癌占恶性肿瘤的50%。本组肺癌13例中，经胸部CT检查8例为左中央型肺癌伴纵隔转移，3例为右上肺癌。1例CT扫描考虑左侧周围型肺癌合并纵隔淋巴结肿大，少量胸腔积液。1例患者胸部CT示左下肺斑片影，纤维支气管镜反复检查及活检未取到证实肺癌的标本，腹部CT、头颈部CT检查未发现原发灶，颈部未触及淋巴结，在B超引导下取左侧颈部淋巴结活检为转移性鳞癌，最后归为肺癌类。近年来由于环境污染加剧及男性长期吸烟的影响，肺癌发病率呈逐年上升趋势，随年龄的增长而增多,老年人的发病高峰为68～72岁[2]。肺部恶性肿瘤常因癌性肺炎、肿瘤侵犯纵隔及纵隔转移淋巴结侵犯或压迫喉返神经导致声带麻痹。可见声嘶可能是肺癌的主要症状，有时甚至是唯一症状。如果忽视这一点,可能漏诊或误诊。本组病例中以声嘶为唯一症状者5例，胸部正位X线片未见异常，胸部CT扫描示左中央型肺癌合并纵隔转移。一般情况主动脉窗区域的病变<3 cm, X线片不能发现。因此对临床上有声嘶 ，对高度怀疑有恶性肿瘤者,应行胸部CT及纤维支气管镜检查，否则将导致漏诊或误诊[3]。

本组有6例老年食管癌患者,首诊主诉为声嘶而无明显进食困难及其他症状,经食管吞钡检查、食管镜检查均确诊为食管癌中晚期。食管癌可因肿瘤直接侵犯喉返神经及转移淋巴结侵犯喉返神经而导致声嘶。加上老年人生理反应能力低下、感觉迟钝,食管癌早期多无症状或症状轻微。因此,对老年单侧声带麻痹患者,尤其在排除肺、纵隔疾病后,应常规行X线食管吞钡检查及食管镜检查,明确有无食管癌。本组纵隔恶性肿瘤4例，胸部CT检查显示上纵隔占位。甲状腺癌2例，声嘶2～4个月，1例有体重减轻，另1例无其他症状，甲状腺B超示下极实质不均匀回声结节伴钙化。纵隔肿瘤及甲状腺癌可能与肿瘤局部压迫或侵蚀喉返神经有关。鼻咽癌1例伴有右侧乳突尖下淋巴结转移，除声嘶外，伴有软腭左偏，考虑肿瘤向咽旁间隙后隙发展侵蚀压迫包括迷走神经、舌咽神经在内的后组脑神经。

本组有3例肺结核以声嘶为主诉症状就诊。考虑肺结核浸润胸膜,使胸膜粘连或淋巴结肿大均可累及喉返神经而致声带麻痹，因此,对单侧声带麻痹者应常规行胸部X线、CT扫描、痰细菌学检查,避免结核病漏、误诊[4]。

本组高血压性心脏病及脑卒中各1例。值得注意的是，本组病例中有1例多发脑梗死患者以声嘶为唯一症状就诊。患者69岁，女性，因声嘶就诊。电子喉镜检查示左声带麻痹，胸部CT未见异常，甲状腺B超未见异常，颅脑磁共振示双侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心多发腔隙性脑梗死、脑软化灶、脑缺血灶、脑白质脱髓鞘改变、脑萎缩。本组1例78岁男性，高血压病37年，高血压性心脏病伴心力衰竭9年，突发声嘶，电子喉镜检查示左声带麻痹；颅脑CT、颈部B超、胸部CT检查未见占位性病变；心脏彩超示左心室肥厚扩大，左室舒张功能减退，射血分数降低；胸部X线检查示主动脉迂曲扩张，左心室扩大。左心室肥大可累及左侧喉返神经,扩大的左肺动脉向上压迫左侧喉返神经均可导致声带麻痹[5]。

本组有4例患者因创伤引起的声带麻痹(颅脑创伤、甲状腺手术、气管插管麻醉及胸腔手术各1例)，由于喉返神经与甲状腺的特殊解剖关系，喉返神经发生损伤或牵拉造成声带麻痹是甲状腺手术较为常见的术后并发症，因此在开展甲状腺手术时需要熟悉颈部解剖结构，熟悉甲状腺手术技巧，如有损伤时需及时查明原因并给予正确处理。本组1例甲状腺腺瘤术后第2天发生声嘶，电子喉镜检查为左声带麻痹，术后营养神经治疗2个半月，声嘶消失，声带活动恢复正常，考虑术中牵拉或电凝所致物理损伤。气管插管引起的单侧声带麻痹多认为是气囊固定不当或压迫时间过长、压迫力度过大引起[6]，所以操作时应当熟练、认真、仔细、轻柔。还有1例是妇科手术患者，手术时间3 h，插管及拔管均顺利，术后出现左声带麻痹。环杓关节脱位有时可能被误诊为声带麻痹，但电子喉镜、喉部CT和喉肌电图检查是诊断杓状软骨脱位最有用的方法。本组1例食管癌术后麻醉清醒后即声嘶，考虑术中损害喉返神经。1例车祸致颅底骨折(颅后窝骨折)，入院11 h后出现左乳突区及下部血肿，出现声嘶。电子喉镜下见左声带麻痹，无其他脑神经受损。考虑血肿压迫迷走神经致声嘶，治疗后声音恢复正常。

本组声带麻痹原因不明的4例，可能是原发灶病变太小或目前诊疗手段难以发现，或其他炎症、病毒感染所致[7]。对于声带麻痹患者，应该引起高度重视，尽可能找到引起声带麻痹的原因。对于暂时找不到原因的患者，要密切随访观察[8]。

声带麻痹诊断不难，困难在于寻找引起声带麻痹的原因。对老年单侧声带麻痹患者应警惕恶性肿瘤,积极查明原因,以免延误诊治。

[1] 刘兆华.现代喉外科学[M].北京：军事医学科学出版社，2005：109-131.

[2] 王瑜,王存德,江波,等.老年人肺癌诊治特点(附200例临床分析)[J].中华实用医学,2003,5(7):66-67.

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[8] 于德先．46例声带麻痹患者的病因分析与随访[J]．山东大学耳鼻喉眼学报，2009，23(1)：50.

(本文编辑 杨美琴)

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10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.014

2014-09-09)