喉返神经术中实时监护在甲状腺手术中的应用

张燕妮 陈建强 邹坚定 鲁杰 熊华

·临床研究·

喉返神经术中实时监护在甲状腺手术中的应用

张燕妮 陈建强 邹坚定 鲁杰 熊华

目的探讨甲状腺手术中实行喉返神经实时监护对预防神经损伤的应用价值。方法对108例甲状腺手术患者，使用带有接触声带电极的专用气管插管连接神经监护仪对喉返神经进行术中实时监护，以保护神经，预防神经损伤。术前、术后通过喉镜检查声带活动情况。结果108例甲状腺手术无一例发生术中喉返神经损伤。结论在甲状腺手术中实行喉返神经术中监护能有效保护喉返神经，减少神经损伤。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：420-422)

甲状腺手术；喉返神经；术中神经监护

由于甲状腺在解剖上与喉返神经关系密切，所以甲状腺手术中较易损伤喉返神经。据统计，喉返神经术中损伤的发生率最高可达到14%[1]。本科自2012年引进Medtronic Xomed 公司生产的NIM-Response 2.0型神经监护仪以来，采用喉返神经术中实时监护的方法，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2012年5月～2014年6月本科收治的甲状腺疾病患者108例(男性30例、女性78例)，年龄30～60岁。其中术前B超及CT显示甲状腺肿块直径>4 cm的有6例，术前高度怀疑且术后证实恶性的有8例，甲状腺二次手术的有10例。所有病例均无其他重要脏器疾病史，无颈部其他手术、放疗史，术前甲状腺功能均正常，术前喉镜检查显示声带活动正常。

1.2 方法

1.2.1 喉返神经监测系统 采用Medtronic Xomed公司生产的NIM-Response 2.0型神经监测仪及带有声带接触电极的专用气管插管。系统由监护仪主机、监测图像显示屏、标准刺激探头、接地传导回路电极针和抗干扰探头等组成。

1.2.2 监测原理和方法

原理：以电极释放的电流刺激神经后引起其支配的肌肉产生收缩活动，以此活动作为阳性体征来识别、定位神经走行。

监测方法：麻醉诱导后，将带有声带接触电极的专用插管插入气管。麻醉成功后将刺激电极负极及参考电极的一端分别插入患者左胸皮下及左肩皮下，另一端与监护仪相应接口连接。神经受电流刺激后引起的肌肉收缩活动以肌电图波的形式在显示屏上显示。波形的有无及波幅的大小代表喉返神经所支配肌肉的活动情况，间接反映了神经的功能状况。同时，监护仪能将肌电活动以音频的方式输出。若监护仪发出“嘟嘟”的报警声且显示屏上出现明显的肌电图波，则提示喉返神经就在附近，应小心加以保护。

1.2.3 实时监测方法 连接好监护仪后，先进行测试，检查各导线连接是否正确，插入人体的电极是否固定妥当，仪器是否处于正常的工作状态。若监护仪连接好后显示屏上无任何肌电活动，则要考虑声带与气管插管表面电极的接触问题。此时可让麻醉医师轻轻旋转气管插管以使套管表面电极与声带有良好的接触，确保手术中的正常使用。等确认监护仪一切正常后方可开始手术，手术中注意“嘟嘟”的报警声及肌电图的变化。当认为离喉返神经较远时，可选用2 ～3 mA大小的电流。当逐渐靠近喉返神经走行区时，将电流减小至0.5～0.8 mA。在使用电刀或行钳夹、缝扎、切断等操作时应更加仔细，特别是在甲状腺后包膜深面的气管-食管沟附近时更应小心，注意条索样物，以刺激探针给予电刺激，注意肌电图波和报警声音的变化。如无反应或反应轻微，则适当调大刺激再次试探。若反应仍无明显变化，则认为该结构不是喉返神经可大胆行相关操作；反之，则认为附近有喉返神经经过，需进一步探查神经走行，确定安全后再行操作。彻底止血后、缝合前用神经监护仪从喉返神经入喉处开始从上往下再探查一遍，以再次确认神经的完整性。

2 结果

共计行单侧腺叶切除82例，一侧腺叶切除加对侧次全切除25例，甲状腺全部切除1例。手术后病理证实结节性甲状腺肿56例、甲状腺腺瘤44例、甲状腺乳头状癌7例、滤泡状腺癌1例。术后，只有1例患者出现发音嘶哑(喉镜检查示声带稍水肿，活动良好，考虑为插管损伤所致，经雾化吸入及地塞米松消肿后症状消失)；其余患者术后均未发现发音障碍，术后5 d喉镜复查示声带活动正常。

3 讨论

由于解剖关系密切，所以喉返神经损伤是甲状腺手术最常见的并发症之一。单侧喉返神经损伤会导致声音嘶哑、发音费力；双侧喉返神经损伤会使声带外展受限，导致呼吸困难、窒息，甚至死亡。因此，探寻一种能更好地保护喉返神经、避免术中损伤的方法十分重要。 国内外对此已开展了较多研究，学术界也提出了很多方法来预防喉返神经术中损伤。以往，甲状腺手术主张用“区域保护法”保护喉返神经，即远离喉返神经的解剖位置——气管-食管沟，以达到避免损伤的目的；但喉返神经的分支和走形往往有变异[2-4]，所以后来许多学者提出采用保护喉返神经解剖区的方法不可靠,只有预先暴露喉返神经后再进行手术操作才能达到保护目的[5-6]，即直视下手术操作才是更安全的。张海添等[7]收集国内多个数据库符合入选标准的19个对照临床研究,采用固定效应模型和随机效应模型对9 269例患者的喉返神经损伤资料进行Meta分析，得出结论：甲状腺手术中显露喉返神经可以预防喉返神经损伤。但反对者认为，显露喉返神经本身就增加了损伤喉返神经的机会[8]。所以目前对于术中是否常规显露喉返神经还未形成定论，只不过大多数学者认为，显露喉返神经能减少喉返神经损伤的机会，故显露喉返神经逐渐成为甲状腺外科医师有效保护喉返神经的方法[9]。但即使是经验丰富的甲状腺外科医师，面对复杂多变的喉返神经也不能保证零损伤，尤其是甲状腺再次手术的、甲状腺体积过大的或甲状腺癌的情况下，神经定位更加困难，损伤风险更大。国外发达国家早在20多年前即开始尝试使用术中神经监护的方式来保护神经，多年来已取得了良好的效果，并逐步形成了一个完整的跨越多学科的术中监测体系；而国内由于经济原因开展此项技术的医院并不多。我院自引进Medtronic 公司生产的NIM-Response 2.0型神经监测仪及带有接触声带电极的专用气管插管开展这项技术以来，通过108例甲状腺手术实践，充分体会到了这种方法的优势所在。

1)通过感应电极与声带的充分接触，将声带肌电活动在屏幕上显示，同时转为音频输出，可方便术者直接通过“嘟嘟”声了解喉返神经的情况，无须经常注意显示屏。这样既不影响手术操作，又可在不确定是否为干扰音的情况下，通过进一步对照肌电图波去明确，避免受“假阳性”的干扰。

2)灵敏度高，可快速明确神经所在部位及走行，特别是对于需将喉返神经全程解剖暴露出来的患者。如甲状腺癌需行淋巴结清扫，特别是合并Ⅵ区淋巴结肿大的患者，常规解剖的神经损伤风险高[10]。神经监护仪有助于探路和确认，既能保证神经的完整性，又能彻底清扫Ⅵ区淋巴结。

3)对于肿块体积过大、甲状腺二次手术致层次紊乱、粘连严重或喉返神经变异者，可以通过神经监护仪辨认，降低因解剖复杂而导致的神经损伤发生率。

4)对于肿块包裹神经，而术前喉镜检查正常的情况，以往要么为彻底切除肿块放弃神经，要么为保护神经留下部分肿块组织。这样的后果是：前者必然留下术后喉返神经损伤的后遗症，影响患者的生活质量，也容易引起医患纠纷，后者则增加了肿块复发的可能性。而通过神经监护仪的指引，判断神经在肿块内的走形，并借助显微镜，小心锐性分离，边判断边分离，边分离边监测，逐渐解剖出神经。

5)本研究中大部分为单侧腺叶切除术，而且大部分是良性病例。以往认为这种情况下的喉返神经损伤率本来就极低，无需神经监护仪，但前提是术中需将喉返神经先解剖出来。虽然这种情况下使用或不使用监护仪在神经损伤的发生率上并不一定有明显差异，但使用监护仪后，可以通过监护仪辨认神经，而无需将神经先全部解剖出来。这样既节省了用于神经解剖的时间，缩短了手术时间，减少了手术创伤，也可避免在解剖暴露神经过程中对神经表面的损伤。

6)有了神经监护仪的实时监护，手术医师在喉返神经区域附近无论是钳夹、结扎、电凝，还是分离，操作起来都会更加自信、从容。

7)相比较插入电极，专用的气管插管接触电极为表面接触电极，不用将电极直接插入声带肌，避免了电极对肌肉的插入损伤。

值得注意的是，手术中有时也会出现“假阴性”现象。我们就碰到过类似情况6例，其中2例我们通过请麻醉医师适当旋转、移动气管套管得到纠正，另4例通过适当增加电流刺激强度纠正。究其原因认为：①由于麻醉医师固定不够牢固，随着手术的进行，气管插管位置发生了一定的移动，使得接触电极未能与声带很好接触而引起。②在没有切除甲状腺肿块时，由于牵拉甲状腺，使得喉返神经位置亦相对表浅，故小功率刺激即会有反应；而将肿块切除后，没有了牵拉，喉返神经缩回，被肌层等覆盖后，灵敏度降低，故需适当增加刺激强度才能引出反射。

虽然在甲状腺手术中实行喉返神经术中监护确实能有效地保护喉返神经，减少神经损伤，但是手术医师熟悉喉返神经的解剖是开展甲状腺手术的前提。另外，这项技术的顺利开展也需要麻醉医师的共同配合：①气管插管位置合理，以保证接触电极与声带的良好接触；②肌松药的合理使用。

综上所述，我们认为，在甲状腺手术中实施喉返神经实时监护对预防喉返神经损伤非常有效。虽然由于带有表面接触电极的气管插管是一次性插管，费用偏高，但是在工作中发现随着生活水平的提高，患者更注重安全保障，所以在经济比较发达的地区还是值得推广的。

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(本文编辑 杨美琴)

Application of recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid surgery

ZHANGYan-ni,CHENJian-qiang,ZOUJian-ding,LUJie,XIONGHua.

DepartmentofOtorhinolaryngology-HeadandNeckSurgery,CixiaffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Cixi315300,China

ZHANG Yan-ni, Email: andzyn@163.com

Objective To evaluate the viability of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery in preventing nerve injury. Methods One hundred and eight patients were enrolled in the study. NIM-Response electromyographic monitor system was used for surgery to protect nerve against injury. Laryngoscopy was utilized pre and post surgery. Results There was no nerve injury during thyroid surgery and no patient had a significant voice alteration. Conclusions Intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery is very useful in protecting nerve from injury.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:420-422)

Thyroid surgery; Recurrent laryngeal nerve; Intraoperative neuromonitoring

温州医科大学附属慈溪医院耳鼻咽喉头颈外科 慈溪 315300

张燕妮(Email: andzyn@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.013

2015-03-03)