梅尼埃病手术——内淋巴囊手术［耳显微外科2007版（三十四）］

王正敏

·教育园地·

梅尼埃病手术
——内淋巴囊手术［耳显微外科2007版（三十四）］

王正敏

该手术适用于早期梅尼埃病。梅尼埃病的诊断主要靠典型病史，其中发作期听力改变的波动性最有意义。听力波动范围在0～50 dB说明病变基本上是可逆的。口服甘油或应用呋塞米等其他渗透性利尿剂可改善听力（试验阳性），表明内耳有积水存在，进行内淋巴囊手术，可能效果较好。但是，听力无变化（试验阴性）不能否定诊断或怀疑手术的必要性。通常选择经保守治疗后症状不能控制的患者列为手术对象。然而，实际上保守疗法的有效性并不可靠，方法众多，疗效评价也无统一规定，也很难列为适应证的条件之一。比较可行的做法是，保守治疗持续数个月后，视其发作的典型性、频率和严重程度决定是否需行手术和选择何种类型。

内淋巴囊手术的主要条件应是保守治疗数月后，仍有眩晕发作，程度严重，听力波动在0～50 dB。

1 内淋巴囊手术解剖

从乳突方向看，内淋巴管的起端低于后半规管下弧线，例外极少。内淋巴管呈J形外转，连接内淋巴囊。面神经乳突段骨管，位于内淋巴囊前内侧，只有清除面神经乳突段后的气房，才能清晰确诊内淋巴囊起始的位置（图1）。内淋巴囊的后缘可延伸到乙状窦内缘邻旁（图2）。在个别例子，内淋巴囊甚至可与乙状窦部分重叠，同合在脑膜的夹层中。内淋巴囊下缘靠近颈静脉圆丘（图3），极少数颈静脉球竟高于内淋巴囊，以致于必须将颈静脉球推下，才能见到内淋巴囊（图4）。蛛网膜下腔在内淋巴囊内侧，其间仅隔囊的内壁（脑膜壁）和脑的蛛网膜层，极其菲薄。内淋巴囊内侧的蛛网膜下腔向前上方逐渐扩大为桥小脑池。

图1.内淋巴囊手术解剖示内淋巴管呈J形外转及与面神经乳突段骨管的关系

图2.内淋巴囊后缘延伸至乙状窦内缘邻旁

图3.内淋巴囊下缘接近颈静脉圆丘（球）

图4.内淋巴囊部分与颈静脉球重叠

2 手术方法

局部麻醉或气管内插管全身麻醉，耳后皮肤切口，用电钻磨除乳突皮质及气房，形成较宽敞的乳突腔。磨薄外耳道后壁，确认水平和后半规管，不扰动鼓窦入口的黏膜及砧骨。充分去除窦脑膜角的气房。如乙状窦位置前移阻挡乳突后壁，可尽量磨薄乙状窦表面的骨质，直到透出紫蓝色的乙状窦为止。用直角小钩小心掀去这层骨壁，以显露乙状窦。取骨蜡填充在乙状窦表面，可将隆起的乙状窦压下（图5）。将面神经乳突段骨管的轮廓用电钻磨出，并去除骨管后的气房，这是寻找内淋巴囊最简单的方法，因内淋巴囊的起始部分直接在面神经乳突段骨管的深面。用金刚石钻头廓出后半规管，去除乙状窦和后半规管之间的骨板，以暴露颅后窝的脑膜。取一把扁薄的小剥离子伸入后半规管深面，将脑膜轻轻压下。除了内淋巴管的出处，脑膜是极易被压下而与骨质分开的。由此确认前庭导水管开口处的内淋巴管，再向后半规管的外下侧追认内淋巴囊。内淋巴管和内淋巴囊是色白、质地较邻近脑膜稍厚的组织。用微钩刺入内淋巴囊的外侧囊壁，轻轻将囊壁提起，用微剪将其剪开，显露内淋巴囊内的囊腔。在囊内插入微剥离子，可探明囊腔是否闭锁或粘连。通常囊的内壁平滑且有光泽。分流内淋巴囊内液体（即内淋巴液）的方向有两处：桥小脑池和乳突腔，分别称桥小脑池内向引流（蛛网膜下腔引流）和乳突腔外向分流。

图5.用骨蜡填充使乙状窦下陷

2.1 桥小脑池内向引流 在切开内淋巴囊的外侧囊壁后，再用微剪剪开内淋巴囊的内壁。切口长1～1.5mm。向内偏上方向导入直径为1 mm、长15～20 mm的硅胶管。按这样的插入深度，管的内端已靠近桥小脑池，将管的外端夹在内淋巴囊腔内。为防止硅胶管从囊腔脱落，管的外端应预制成喇叭形状的扩大口，口的直径大于内淋巴囊内壁的切口，至少2.0 mm。并用9-0或10-0无损伤缝线将其缝合在内淋巴囊壁上，使之固定。取一片筋膜盖没内淋巴囊外壁的切口。乳突腔内用腹壁脂肪组织铺垫以阻止脑脊液漏。小心止血，以防止术腔内血肿形成。放置引流条，缝合皮肤。

2.2 乳突腔外向分流 剪开内淋巴囊的外壁后，将囊壁向两旁分开。取0.1mm厚的硅胶薄膜剪成“箭”形，将“箭”的尖端插入囊内，方向指向内淋巴管。“箭”的尾部留在囊壁外（图6～7）。向乳突腔分流内淋巴液的装置，还可用硅胶管、带硅胶海绵的特氟隆毛细管（Morrison，1978）及活瓣式单向分流管（Arenberg，1979）等。

图6.内淋巴囊的定位

图7.放置硅胶片（箭形或逗号状）尖端插入囊内，方向指向内淋巴管

有关上述内、外分流方法的临床效果大体近似，何者最佳目前还没有结论。有些见解有一定根据，可资参考。人类内淋巴液总量仅2.76μL，处于稳定性低压状态。桥小脑池蛛网膜下腔压力的变异很大。坐位时压力最低，为-5 mm H2O；平卧低头位时压力最高，为+350 mm水柱。这个事实对内淋巴内向分流的合理性提出质疑，内淋巴液压的稳定状态如何保持？向乳突腔分流不存在内淋巴液压的稳定性问题，但乳突腔创面愈合可能使内淋巴囊的引流口闭锁。利用附带硅胶海绵的特氟隆毛细管进行分流，有自动吸液、防止引流口阻塞的功能，可能比较合适，但尚缺乏有力佐证。

由于内淋巴囊与半规管、脑板、砧骨、乙状窦和面神经管毗邻，手术时有可能误伤邻旁构造，产生相应的并发症。防止并发症的关键是术者对颞骨的有关解剖应很熟悉，谨慎操作，以下几点可供术者参考：

1）用金刚石钻头磨除内淋巴囊表面的骨质。如使用切割钻头会造成内淋巴囊壁的损伤，造成组织辨认不清，不易置放分流管。

2）向桥小脑池送入分流管需谨慎小心，遇有蛛网膜下腔粘连，不宜强行插入。

3）乳突腔过窄者，宜用骨蜡填压使乙状窦隆起部下陷，以增大视野，切忌盲目操作。

4）严格遵循无菌操作，术后使用适量抗生素，防止伤口感染及脑膜炎。

5）充分止血，防止术腔内形成血肿。脑膜及内淋巴囊等表面的出血宜用双极电凝止血，电流强度应偏弱，以免灼伤过深，日后发生囊腔粘连。单极电凝会使脑膜破裂，发生脑脊液漏或内淋巴囊腔广泛粘连而闭锁。

（未完待续）

2013-03-25）

（本文编辑 杨美琴）

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏（Email：fjswzm＠gmail.com）