翼状胬肉合并结膜松弛症眼表重建的临床观察

曹月红　吴德银　邢志芳

翼状胬肉合并结膜松弛症眼表重建的临床观察

曹月红吴德银邢志芳

翼状胬肉和结膜松弛症都是常见的、多发的眼表疾病。在过去习惯将2种疾病分开治疗，或者片面地将患者的不适感归结为其中一种较严重的疾病引起，通常患者治疗后效果也不尽如人意。随着近几年眼表疾病诊治的发展，更多的临床医师开始意识到全面关注眼表问题的意义。我们在临床中遇见翼状胬肉合并结膜松弛症患者时，根据这两种疾病的特征，将下方松弛多余的结膜制作成带蒂的结膜瓣移植至胬肉切除处巩膜暴露区，使一次手术解决两个问题。现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1资料选取2008年6月～2009年6月在我院确诊的翼状胬肉合并结膜松弛症患者32例（52眼），其中男性13例（22眼）、女性19例（30眼）；双眼20例、单眼12例；年龄53～78岁，平均（65.2±8.5）岁。

纳入标准：鼻侧胬肉增生，头部浸入角膜缘内≥2 mm，同时按照张兴儒等［1］提出的结膜松弛症分级标准≥Ⅲ级。主要有溢泪、干涩、异物感等表现，药物治疗无效的患者。排除眼表急性炎症、睑球粘连、干眼症等，排除引起溢泪的其他眼部病变及全身病变，如睑内翻、倒睫、泪道病变等。

1.2手术方法手术在显微镜下进行，用0.5％爱尔卡因表面麻醉和2％利多卡因结膜下浸润麻醉。①在翼状胬肉颈部，距角巩缘处2 mm做平行于角巩缘的弧形切口，钝性分离球结膜下胬肉组织，至内眦半月皱襞处，上、下侧分离至正常筋膜组织，再将胬肉体部与其下的巩膜床钝性分离。②于泪阜交界处剪断胬肉根部组织（勿伤及内直肌），此时仅余头部和角膜相连。有齿镊提起胬肉颈部，朝向于瞳孔区方向顺势将胬肉头部自角膜上皮层撕离，清除残余胬肉组织。③根据结膜松弛程度决定切除的量和形态，于鼻侧制成带蒂的结膜瓣，转位、平铺，根据胬肉切除处暴露的创面大小作适当修剪，10-0尼龙线对位缝合固定。④下方结膜切除创口连续缝合。

1.3术后处理术后第1天开放术眼，视角膜上皮恢复情况滴用妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，持续1周；重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液（贝复舒）、普拉洛芬滴眼液4次/d，持续1个月。定期复查，7～10 d拆线。

1.4术后观察项目术后1周内每天裂隙灯检查角膜创面上皮修复情况，胬肉切除处移植瓣、下方球结膜创口愈合情况，有无感染及角膜新生血管等。询问患者眼部刺痛，异物感、溢泪情况。术后2、4、8周观察结膜松弛情况是否改善，有无并发症，如结膜穹隆变浅、眼球运动障碍等，并记录泪河、泪膜破裂时间（break-up time，BUT）检测结果及氯霉素滴眼液尝味试验。术后随访1～3年，观察翼状胬肉、结膜松弛是否复发。

1.5疗效评定标准翼状胬肉疗效评定标准，治愈：角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑，结膜平整无充血，无新生血管和胬肉样组织增生；复发：结膜充血增厚，有新生血管和胬肉样组织向角膜方向浸润。结膜松弛症疗效评定标准，治愈：无结膜松弛的症状和体征；好转：术后结膜松弛的症状和体征比术前减轻；复发：结膜松弛程度比术后加重，至少增加1级。

2　结果

术后1～3 d角膜上皮完全修复；16眼出现移植片及（或）下方球结膜轻度水肿，术后4～5 d恢复；8眼出现下方球结膜下出血，1周后吸收；2周后结膜充血明显减轻，4周后移植结膜瓣完全透明。术后均有不同程度眼部刺痛症状，术后第1～3天表现比较重，后逐渐减轻、消失。术后，泪河和BUT明显改善。随着手术后时间延长，泪河和BUT恢复正常的比例升高。术后8周有41眼（78.8％）泪河形态恢复正常，BUT＞10 s有32眼（61.5％）。手术切除松弛结膜后解除了对泪小点的堵塞，泪道功能逐渐恢复。术后2周，氯霉素尝味试验阳性者16眼（30.8％）；术后4周阳性者19眼（36.5％）；术后8周阳性者30眼（57.7％）（表1）。

表1　手术前后泪河、BUT及氯霉素尝味试验情况［n（％）］

随访1～3年，翼状胬肉治愈50眼（96.2％），复发2眼（3.8％），与角膜缘干细胞移植治愈率基本相近。结膜松弛症治愈35眼（67.3％），好转12眼（23.1％），复发5眼（9.6％）。松弛结膜体征为Ⅰ～Ⅱ级，主要表现在外1/2结膜松弛堆积。无下穹隆窄缩，无睑球粘连，无眼球运动障碍。所有患者术后眼干、刺痛、异物感等自觉症状与术前相比均有不同程度的改善。

3　讨论

长期以来，结膜松弛被认为是中老年现象而不被重视。直到2002年，张兴儒等通过对结膜松弛症的组织病理学、泪液学、眼表构建等方面进行全面的研究，完善了结膜松弛症的发病机制，指出松弛堆积的结膜破坏眼表泪液动力学系统，引起眼表病理、生理改变［2］，并提出手术治疗方案及对眼表症状改善的作用，结膜松弛症才逐渐引起临床眼科医师重视。

翼状胬肉的诊断明确，手术切除是唯一的有效方法，但是翼状胬肉单纯切除术后复发率高达20％～70％［3］，该手术方式逐渐为临床淘汰。目前比较公认的是手术切除联合羊膜移植或角膜缘干细胞移植、自体结膜移植术，但是羊膜移植存在取材、制备及保存条件苛刻等问题，自体角膜缘干细胞移植会造成他处正常角膜缘的损伤。如何取材胬肉切除创面移植物是目前临床的一个焦点。

结膜松弛症和翼状胬肉都是眼表疾病，两者引起的症状相互交叉，相互影响，随着老龄化的发生，临床上经常可以观察到2种疾病并存的现象。针对这2种疾病的特征，我们结合了结膜切除治疗结膜松弛症和胬肉逆行切除联合结膜瓣移植减少翼状胬肉术后复发的特点，采用下方带蒂结膜瓣移植手术。现分析本手术的优势和存在的不足如下。

1）逆行胬肉切除。根据国内外文献报道，未切除干净的结膜下增生血管纤维组织是手术后复发的关键因素［4］。常规胬肉切除术缺点是分离胬肉头部与角膜之后，张力消失，胬肉组织即向根部回缩。原有的翼状形态改变，根部界限变得模糊，使手术中很难彻底完整切除。本组手术采用先分离结膜、胬肉巩膜面，完整暴露翼状胬肉组织形态后，自根部开始切除，最后剥离撕除胬肉头部的逆行切除法，分离结膜时可以清晰区分正常组织和胬肉的界限，从而最彻底、准确地切除胬肉组织，避免残留，防止复发。胬肉头部以逆向撕脱分离为主，自疏松部位开始逆行撕除，最后撕下角膜上粘连最紧密的Fuchs小岛，借助一个连续力的作用，使胬肉头部撕除相对比较容易且角膜组织损伤少。显微镜下观察胬肉组织基本从同一层面撕脱，使角膜面更光滑，也很少伤及致密的基质层。术后角膜上皮愈合快，患者疼痛程度轻。光滑完整的角膜表面有利于术后泪膜的稳定，同时也减少术后角膜斑翳的形成。

2）结合结膜松弛症患者下方球结膜松弛过多的特点，利用自体松弛多余的结膜修补胬肉切除后巩膜创面，恢复正常眼部球结膜表面，促进眼表结膜形态和功能的恢复，使手术“一举两得”。术中我们首先根据结膜松弛程度决定切除的量和形态，于鼻侧制成带蒂的结膜瓣，转位，根据所需结膜瓣大小进行修剪，对位缝合。我们发现重度结膜松弛症患者切除的松弛结膜足够做结膜瓣修补胬肉切除创面。轻度结膜松弛患者做结膜瓣过窄时，于内眦部上、下两处残留结膜作减张切口再缝合创面即可。总之，做结膜瓣首先应根据结膜松弛的量来切除，不可为了做胬肉创面覆盖而加大切除量，以免术后下穹隆变浅。术中采用带蒂结膜瓣而非游离结膜瓣形式，其一松弛结膜瓣菲薄而透明，游离后容易卷缩，不易辨认其基底面，而误使移植片植入面反转，造成手术后移植片不能愈合而脱落。其二带蒂结膜瓣血供良好，移植后愈合快，有利于尽早恢复眼表正常结构。带蒂结膜瓣血管走形平行于角膜缘，改变了术区供血方向，并抑制了泪阜部残留的胬肉组织即异常结膜向角膜增生，能有效地阻止胬肉复发。该手术仅仅利用下方切除的多余结膜，减少了眼表损伤，较以往上方游离结膜瓣转移术（角膜缘干细胞移植术）相比，更好地保留了正常结膜，为以后可能行其他手术（青光眼滤过术、白内障手术）留下正常的手术区结膜。本手术不取角膜缘干细胞，避免下方角膜缘不必要的手术创伤。

3）本组手术均在显微镜下完成，术中组织结构清晰可见，每一步操作都能准确无误，最大限度地减少手术创伤。手术中，我们观察到胬肉组织与巩膜之间有一层正常筋膜组织，并包绕其下血管。提起胬肉体部做钝性分离，很容易将胬肉组织完整分离而不损伤巩膜及其血管。胬肉根部与泪阜交界处，血管分布少，切除时出血亦很少。一般我们不烧灼止血，如有渗血影响手术野，小棉球压迫止血即可。没有过多破坏血管及筋膜组织，术后炎症反应轻，很大程度减少了胬肉的复发［5］。同时也利于结膜瓣的愈合，尽早恢复眼表结膜形态及功能。

不足之处是该手术只针对翼状胬肉合并结膜松弛症的患者，而且应严格掌握手术适应证，因为部分结膜松弛症患者并没有不适症状，或仅需辅以药物治疗。部分结膜松弛症患者结膜松弛以颞侧为主，对于做移植瓣不是很合适。总之，选择病例时应充分评估，既要考虑到结膜松弛症的治疗效果，也要考虑胬肉切除后移植瓣的覆盖要求。

本组均系翼状胬肉合并结膜松弛症患者，我们采用胬肉逆行切除联合下方结膜瓣移植术，有利于重建眼部球结膜表面，促进结膜形态和功能的恢复。经观察，从复发率、症状改善情况以及几项检查结果、并发症来看，此术式不失为安全、有效的方案，在临床上可酌情选择应用。

［1］张兴儒，李青松，项敏泓.结膜松弛症的诊断与治疗［J］.中华眼科杂志，2010，46（1）：88-91.

［2］张兴儒.结膜松弛症［M］.上海：上海科学技术出版社，2007：41-42.

［3］刘祖国，王华.努力提高我国翼状胬肉的手术水平［J］.中华眼科杂志，2007，43（10）：865-867.

［4］贾惠莉，朱小丽，王媛，等.翼状胬肉单纯切除法疗效观察［J］.中国实用眼科杂志，2012，30（4）：486-488.

［5］钟菲，周文天.复发性翼状胬肉的研究进展［J］.中国实用眼科杂志，2011，29（12）：1218-1221.

2012-11-21）

（本文编辑诸静英）

浙江省金华市人民医院眼科金华321000

曹月红（Email：cyuehong135＠126.com）