眼睑恶性肿瘤29例的手术方法及疗效观察

何雄浩 程婷玉

眼睑恶性肿瘤为眼部较为常见的恶性肿瘤，主要为基底细胞癌、睑板腺癌、鳞癌。早发现、早手术，则预后较好。因存在术后眼睑不同程度的缺损，在治疗的同时，需考虑眼睑对眼球的保护作用及外观恢复等问题，争取早期修复非常重要。本文对29例眼睑恶性肿瘤病例行回顾性研究，采取Mohs法眼睑肿瘤切除并行一期眼睑重建，为临床治疗眼睑恶性肿瘤提供可行的方案选择。

1 资料与方法

1.1 资料 2005年6月～2011年10月本科收治的29例眼睑恶性肿瘤患者均采用Mohs法控制切除范围，并即期眼睑修复。其中男性12例、女性17例;年龄41～84岁，平均63岁。上睑13例(45%)，下睑12例(41%)，内眦部2例(7%)，外眦部2例(7%)。病程3个月～3年，平均1.7年。基底细胞癌24例(83%)，睑板腺癌3 例(10%)，鳞癌1 例(3.5%)，恶性黑色素瘤1例(3.5%)。按国际抗癌联盟TNM恶性肿瘤的分类:Ⅰ期(T1N0M0)肿瘤最大≤2 cm，原发灶局限于眼睑，无淋巴结肿大，共19例(65.5%);Ⅱ期(T2N0M0)肿瘤大小为2～5 cm，原发灶局限于眼睑，有皮肤组织浸润，无淋巴结肿大，共10例(34.5%)。

1.2 方法 根据肿瘤大小、可能的手术时间、患者全身情况及配合程度采取局部麻醉或全身麻醉，术前设计用亚甲蓝(美蓝)标记出肿瘤范围及扩大1～2 mm范围，先沿肿瘤范围切下瘤体，超过病灶范围1～2 mm范围沿亚甲蓝标记线将眼睑组织切下，注明部位(如上、下、颞、鼻侧切缘)连同病灶本体一同送检，快速冷冻切片病理检查。再根据报告的肿瘤病理性质及切片是否阳性，决定是否再切除病灶边缘组织。对属恶性程度较高的肿瘤，如睑板腺癌、恶性黑色素瘤等，则酌情可切3～5 mm至切片阴性为止。采取无瘤措施，更换手术器械后，根据眼睑缺损程度，采取如“局部转移皮瓣”、“同侧滑行皮瓣”、“游离植皮”、“对侧眼睑替代”等整形方法来修复眼睑缺损［1］。

2 结果

29例患者术后随访0.5～6年，眼睑的功能和外观方面均取得良好效果，目前无复发病例。术后眼睑及面部瘢痕不明显，所有皮瓣和皮片均存活，无感染及坏死，血供良好。与周围皮肤色泽无明显差异，眼睑外观大致满意，眼睑活动自如，闭合完全，睑裂形态及功能接近正常，无结膜、角膜暴露。有4例患者出现干眼症状，应用人工泪液后改善。

典型病例:①患者女性，79岁。左眼角肿物4年，反复溃烂9个月入院。检查:左侧内眦角约2 cm直径的近圆形溃疡病灶，边界欠清，表面干燥结痂，邻近部分睑板结膜累及(图1)。拟诊“左眼内眦肿瘤”，于2007年11月22日在全身麻醉下采用Mohs法行左眼睑内眦肿瘤切除加中部前额瓣内眦成形术，术中及术后病理均示“基底细胞癌”，术后恢复良好(图2)。

图1.左眼内眦肿瘤术前

图2.术后1周，恢复良好

②患者男性，47岁。左下睑肿物4年余入院。查体:左眼下睑近睑缘始约1.6 cm×2.2 cm黑色硬结样肿块，表面粗糙不平(图3)。睑缘尚正常。拟诊“左眼下睑肿瘤”，于2009年11月5日在全身麻醉下行左眼下睑肿瘤Mohs法切除加改良Hughs+左耳后游离皮片移植术，术中及术后病理均示“基底细胞癌”，术后恢复良好。7周后，局部麻醉下行左眼睑切开术(图4)。

图3.左眼下睑肿瘤术前

图4.二期术后2周

3 讨论

眼睑包括皮肤及其附属器(毛发、皮脂腺等)、纤维组织、肌肉和睑板结膜。眼睑恶性肿瘤中基底细胞癌、睑板腺癌、鳞癌较为多见，分别占眼睑恶性肿瘤总数的37.19%、30.81%、19.15%［2］。其中又以基底细胞癌最为多见。根据肿瘤的大小，可手术切除、冷冻、放射治疗、化学治疗、光动力疗法、免疫治疗、基因治疗等。手术切除是最主要和最有效的方法，其他方法均为辅助手段［3］。在完整切除病灶的同时，还要考虑恢复眼睑的功能，以免术后产生暴露性角膜炎等并发症。术中用快速冷冻切片指导肿瘤切除的范围(Mohs法)，能更好地协调“切”和“补”的平衡关系。在完全切除肿瘤防止复发的同时，尽量保留正常的眼睑组织，减少眼睑修复的难度，以取得好的疗效。Mohs将早期在皮肤癌手术中应用的技术改良用于眼科后，使眼睑恶性肿瘤的治愈率有了明显的提高，相对于放射治疗、冷冻等传统方法有明显的优越性，在临床上的应用也越来越广泛。

在实践中，往往冷冻切片结果显示肿瘤的范围大于最初估计的大小，而最终眼睑缺损要比预计的要大，因此术者在术前要有较修复比原计划更大范围的准备，手术方案要更加周全。术者需熟练掌握各种眼睑整形手术的技巧，术前对患者病情作充分的评估和预先设计，以及针对可能出现的变化有应急处理预案至关重要。

对于眼睑恶性肿瘤，早期发现、早期诊断、早期治疗则预后较好，可提高生存率和生活质量。姚毅等［4］认为延误诊疗的因素主要有:①患者的职业和受教育程度;②发病年龄偏大，病程缓慢易忽略;③没有正确认识和解读活检结果;④肿瘤的病理特性。这就要求临床眼科医师除了对眼睑恶性肿瘤有足够的警惕性外，对患者的充分宣教同样重要。在目前情况下，尽管还存在如恶性程度高的睑板腺癌和恶性黑色素瘤在Mohs法后仍有复发，现阶段所有睑板替代物均不具备其腺体分泌功能，也就不能在功能上真正完美地实现眼睑重建等诸多问题。但Mohs法复合眼睑重建依旧是目前国内外治疗眼睑恶性肿瘤的主流方法［5］。

总体来说，Mohs法复合一期眼睑重建技术无需特殊的医疗设备，在病理指导下控制肿瘤切除范围，疗效安全可靠;在治愈疾病的同时，使眼面部外观能达到满意修复，值得推广应用。

［1］徐乃江.实用眼成形手术学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，1987:134-146.

［2］倪逴.眼的病理解剖基础与临床［M］.上海:上海科学普及出版社，2002:51.

［3］赵莼，范先群，罗敏.眼睑恶性肿瘤的诊断和治疗进展及其存在问题［J］.中国实用眼科杂志，2008，26(11):1173-1176.

［4］姚毅，司晓华，李星星，等.眼睑恶性肿瘤延误诊治因素的临床分析［J］.国际眼科杂志，2008，8(4):832-834.

［5］范先群，赵莼.眼睑恶性肿瘤诊疗中应关注的几个问题［J］.眼科，2008，17(6):361-362.