扁桃体周围脓肿术腔遗留引流纱布1例

罗志煌 王文芝 陈坤

扁桃体周围脓肿术腔遗留引流纱布1例

罗志煌 王文芝 陈坤

资料患者男性，23岁。于2010年3月26日因咽痛反复发作半年，加重并吞咽困难3 d入院。患者于半年前，无明显诱因，出现咽痛不适伴吞咽困难、发热等症状，就诊于外院，行抗炎及切排引流术治疗好转（具体不详），以后因感冒、受凉反复发作，3 d前症状加重，不能进食而就诊我科，门诊以左侧扁桃体周围脓肿收入院。患病以来，精神一般，睡眠常可，大小便正常。近3 d因咽痛加重而未进食，体力及体质量无明显减低。一般检查：体温38.3℃，呼吸25次/min，心率85次/min，血压120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，心、肺、腹未见明显异常。专科检查：患者呈急性病容，张口受限Ⅱ度；左侧腭舌弓急性充血，上方隆起；悬雍垂水肿，偏向右侧，扁桃体被遮盖；左颈部肿胀，可触及颌下淋巴结肿大及压痛。入院诊断为左侧扁桃体周围脓肿。血常规：白细胞14.5×109/L，中性粒细胞比率75.3％；尿常规、肝肾功能及心电图检查均在正常范围内。在2％丁卡因表面麻醉下穿刺抽出少量脓液，穿刺部切开黏膜及浅层组织，用弯血管钳撑开脓腔，有恶腐臭味脓性分泌物溢出。静脉予头孢哌酮舒巴坦3.0 g，地塞米松5 mg，2次/d；替硝唑200 mL，1次/d；补液及支持治疗。入院第3天患者一般情况好转，生命体征正常，诉疼痛缓解。查体：左侧腭咽弓充血肿胀减轻，切口仍有腐臭脓液溢出。再次撑开脓腔，用3％过氧化氢（双氧水）冲洗，可见线状物流出，用弯血管钳于脓腔内探查、取出一刺鼻腐臭、黑色纱布团块，再次术腔（过氧化氢、生理盐水、庆大霉素）冲洗。追问病史，患者诉半年前外地打工，因咽痛、吞咽困难于某医院耳鼻喉科就诊，行脓肿切排时，曾放置一引流纱布，第2天未见引流物，以为自行脱落，没有行术腔探查，切口愈合而未引起重视，以后咽痛反复发作，今回当地进行治疗；继续同前抗炎支持治疗。患者第2天疼痛明显减轻，能进流质，体温36.8℃；查体：张口受限减轻，左侧腭舌弓充血减轻，肿胀消退，继续抗炎、支持治疗3 d。于2010年4月6日局部麻醉下行扁桃体摘除术，术后1周出院，出院随访1年无复发。

讨论扁桃体周围脓肿为扁桃体周围间隙内化脓性炎症，常为单侧性，双侧同时发生者甚少见。此病多见于青壮年，常见病菌有链球菌、葡萄球菌等。早期发生蜂窝织炎（称扁桃体周炎），继之形成脓肿。本病常继发于急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作。由于扁桃体隐窝，特别是扁桃体上隐窝被堵塞，引流不畅，感染向深层发展，穿透扁桃体被膜，侵入扁桃体周围间隙而引起。大多数发生于急性扁桃体炎发病3～5 d后，或急性扁桃体炎病情刚有好转之时。患者体温升高，严重者高热、寒战，全身出现中毒症状。一侧咽痛较扁桃体炎时加剧，常放射至同侧耳部及牙齿。因咽痛剧烈及软腭肿胀，患者吞咽困难，口涎外溢，饮水向鼻腔反流，语言含糊不清。周围炎症波及翼内肌时，出现张口困难。脓肿甚大者可能引起上呼吸道梗阻。患者表情痛苦，头偏向患侧稍前倾。口臭多涎，舌苔厚腻，张口受限，颈淋巴结肿大、压痛。若为前上位脓肿，患侧舌腭弓上部及软腭充血、肿胀，明显隆起，扁桃体覆以脓性分泌物，被推向内下方，悬雍垂充血肿胀转向对侧；后上位脓肿时，患侧咽腭弓明显肿胀隆起，扁桃体被推向前下方；下位脓肿者极少见，但可并发咽、喉水肿及颈动脉鞘炎，以扁桃体下极与舌根部之间肿胀隆起为著，而软腭及悬雍垂充血肿胀不明显。炎症向下蔓延，可引起咽、喉部急性炎症，尤其是后下位脓肿，可发生上呼吸道阻塞，迅速出现呼吸困难。炎症扩散可经咽侧壁侵入咽旁隙，形成咽旁脓肿。少数病例可并发颈动脉鞘感染、颈静脉血栓、脓毒症、化脓性颈淋巴结炎等。若在熟睡中脓肿溃破而脓液流入喉及气管内，可发生窒息或吸入性肺炎，但罕见［1］。

脓肿未形成前的治疗同急性扁桃体炎，需静脉给予足量抗生素、控制炎症扩散，制止脓肿形成及防止并发症的发生。一旦脓肿形成，切开引流术是常规治疗手段。一般情况下，扁桃体急性炎症消退后2～3周才可施行手术。但对于扁桃体周围脓肿者，确诊后或切开排脓后数日，在足量抗生素控制下，便可施行患侧扁桃体切除术。此时扁桃体被膜与扁桃体窝之间已为脓液所分离，所以，手术剥离扁桃体较易，出血少、疼痛轻。扁桃体切除后，其脓腔完全敞开排脓，容易治愈。尽早除去病灶，可减少并发症的发生，亦可避免再次手术时的痛苦和因瘢痕形成造成剥离扁桃体的困难。在脓肿形成后，切开引流术中放置引流物，很容易出现引流物脱落，深入术腔者实属罕见，应引起临床耳鼻喉科临床医师重视。因此，扁桃体周围脓肿形成后，行脓肿切排引流时，尽可能不置引流物，以免引流物脱落或深入术腔，给患者带来不必要的痛苦，应引起临床医师注意。（本文不涉及医疗纠纷）

［1］顾兴华.扁桃体周围脓肿期行扁桃体摘除术的疗效观察［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，9（5）：429.

［2］唐凤珠，刘蓓，陆秋天.扁桃体周围脓肿不同治疗方法的疗效分析［J］.广西医学杂志，2005，5（4）：243.

［3］孟敏华，王卫，毛燕娇，等.扁桃体周围脓肿的治疗和病理观察［J］.耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，5（4）：321.

［4］黄选兆，汪吉宝.扁桃体周围脓肿［M］//实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998：376.

2012-11-08）

（本文编辑 杨美琴）

湖北省神农架林区第一人民医院耳鼻喉科 十堰 442400

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