以医疗数字化推进医疗体制创新

文_杨燕绥

现代医学始于人类具有造纸和文字记载能力之后。公元前5世纪，名医扁鹊总结了望、闻、问、切四诊法。古希腊西方医学之祖希波克拉底在其《希氏文集》第70卷的医学观察记录和病理说中提出做“有利和尊重（保密）患者”的事情，成为医疗伦理的奠基石。其后经历了文字、数字、数据、信息、智能、能力的人类智慧发展过程，特别是在20世纪70年代以后人类进入计算机时代，完成了从数字到数据的生产过程，计算机工程师与相关领域专家合作，大大推动了信息化、人工智能化的发展，人类预测、决策和社会生产能力得以快速提高。

一、医疗数据生产及其社会价值

医疗数据来自病组管理和病案管理。100多年前人们就开始用文字表示疾病及其分类，日本在20世纪60年代以后研发了疾病诊断分组（Diagnosis Related Groups，简称DRG)，由此进行完善临床路径和医疗质量管理，并积累了大量的患者病案和医疗数字。20世纪70年代以后，计算机和互联网的普及，支持公共卫生管理者将居民健康档案的数字、医院管理者将患者医疗数据从病种首页中提取出来和归类使用。1994年，世界卫生组织推出由字母和数字组合的疾病诊断编码（ICD—10)，用于编制诊疗指导手册、临床路径、病案管理、学科发展、疾病诊断分级、传染病报告、合理用药、医疗质量管理与评估、医院绩效管理、医疗保险付费管理，由此形成大量的数字表述文献，经过人工归类形成分门别类的医疗大数据。

医疗数据与医疗科技发展。医学科学关乎全人类生命健康，大数据即将被纳入国家战略，如何以数据创新探索未来的医学科学，如何在庞大的数据资源中快速获取信息、提升人类医疗集体经验，是亟待探讨的现实问题。医疗大数据包括病种定义、疾病分类、病症描述、生命周期和技术以及医疗大数据资源、医疗大数据安全；针对不同场景罗列临床、药学、中医、针灸和公共卫生等大数据的应用实例，解析区域卫生、医疗和健康物联的大数据服务问题，以此对未来医疗进行全景式展望。数据可以用于科学研究、设计、查证，向研究部门、决策部门、教学部门、生产部门，甚至百姓生活传递各类信息，如新冠病毒的感染率、重症率、死亡率等，支持人们做出科学判断和理性决策。计算机编程工程师的出现，通过对信息的语言识别、图像识别及其机器人的处理，形成人工智能生产力。因此，数据被定义为继土地、劳动力、资本、技术之后，互联网时代的生产要素，其价值将超过前面四个要素的总和，前四个生产要素都会被数字化、数据化、信息化和智能化。以眼底定量化筛查技术为例，眼底是全身唯一无创可见血管和神经的部位，眼底照相影像成本低且10秒钟即可出具智能分析报告，有利于各年龄段人群的慢病筛查、预防、确诊助诊，其低成本、高效率，具有推动眼科联盟、全科联盟的学术价值和经济价值，支持构建医疗保险+眼科医疗服务的事业发展和产业融合的大平台。

随后，人工智能介入医疗领域，使得医疗设备、卫生材料、药物、医生培养和临床医生诊疗手段发生质变，进入医疗工程师的发展阶段，大大缩短了临床试验阶段，增加了精准医疗的比例，提高了医疗的安全性与合理性。在互联网时代，医疗从减少伤害到更加有利于患者，标志着人类的医疗伦理大大前进了一步。

二、医疗数字化如何推动医疗体制改革

互联网时代的就诊模式。2015年，世界卫生组织发布《以人为本的整合式卫生服务全球战略报告》（简称“WHO整合式医疗报告”），呼吁全球在公共卫生和基本保健的筹资、管理及提供三个方面变革服务模式。报告认为，以人、家庭、社区为中心的服务体系是解决卫生系统碎片化、实现全民维护健康的重要战略。这个报告的意义在于引领社会成员转变就医模式，从找医生和看病难、去医院看病贵到进入居住的社区，与签约家庭医生合作，通过紧密型医共体全专融合的、全生命周期维护健康的服务体系，解决疾病预防、门诊、治疗、康复和护理，直至临终安宁服务的全部需求。可见，整合式医护与优质高效医护体系建设是互联网时代医疗体制改革的关键词。优质即根据患者需要进行分类医护，高效即整合服务流程，结束重复就医和碎片服务的传统就医模式，实现基本保健服务的可及性、安全性和可支付性。

互联网时代的医疗体制改革。WHO整合式医疗报告提出，尽管各国实现的方法不尽相同，但应遵循公平、协调、持续、整体、预防、赋权、尊重、协作、共同行动、全面护理、赋予权力与责任、问责、询证、系统思维、伦理共同的核心原则，建立围绕健康需求提供全生命周期的连续的卫生服务，创新管理方式，实现安全、有效、及时、高效、质量可接受的整合式卫生服务模式。总之，系统和连续性是关键词。

从碎片式医疗到整合式医疗，需要将原有个性化的病案文字和数字，按照疾病种类、治疗时长和资源耗费、患者症状等选项进行分类处理。然后实施归类和建设数据库，再导出相关信息，指导医护人员和医护机构，实现全科、专科及其专家的分工协作，实现一级、二级和三级医护机构的组织整合，进入紧密型医疗共同体，维护所在区域的居民健康；或者进入松散型专医专科专病联盟，建立医疗科技的研发中心和基地，攻克难关治病救人。如同汽车和房地产行业，单体发展的时代结束了，在全球构建产业链，得以最大化地满足消费者需求。因此，医生个体、医院单体发展的时代结束了，医生和各类医护机构均需要在国家和地方的卫生医护体系内找到自己的位置，现代医院管理的第一个要义即合理定位，中国的公立医院更是如此。

以深圳市罗湖区、郑州市巩义县为例，上述两个地区均以区县三级医院为龙头，院办院管进入社区的一级医院，建设各级医院诊疗一体化信息系统，做到化验、影像、诊疗、药房资源共享，通过远程医疗支持乡村医生首诊。比如，某村医为患者做心电图，总院可以观测情况，发现重大异常立即通知村医及时送总院救治。总院通过临床决策信息系统的视频观察各级医院的临床情况，可以及时统计各级医护机构的患者状况和医护资源耗费情况。在四川省成都市高新区，为满足高新区居民对儿科服务的需求，引入商业相互保险，利用8%的共享基金建立治理机制，支持华西二院与街道卫生院和签约家庭医生建立妇儿联盟，组织专家撰写50个常见病的诊疗手册，对家庭医生进行培训、考核和儿科诊台资质管理，建立重症转诊的绿色通道，取得社区儿科就诊率98%的好成绩。

综上所述，整合式医疗是互联网时代的就医需求，也是互联网生产方式的必然结果。20世纪50年代，打开患者病案里的数据，找到医护成本均值和医疗服务价格机制，还是肯尼斯·阿罗(Kenneth J.Arrow）等学者的猜想和20世纪70年代以后经济学均衡论的议题。进入21世纪，互联网提供了实现医疗文字、数字、数据、信息和人工智能整合式发展的计算机工具和系统建设的生产方式。

医保、医疗、医药协同发展。国家医保局《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》显示：2020年全国基本医疗保险参保人数136131万人，参保率稳定在95%以上。中国已经实现了基本医疗保障全覆盖的目标，公立医院从“以药养医”进入“吃饭找医保”的局面。党的二十大报告提出“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革意见》提出：“建立管用高效的医保支付机制”，“适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”。

2018年，国家医疗保障局成立。《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》（医保办发〔2020〕51号，以下简称《通知》）提出，做好医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医疗保障信息业务编码标准贯彻执行。一是做好本地区6项信息业务编码与国家编码标准数据库的映射校验工作；二是将8项信息业务编码实现编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”；三是搭建医疗保障基金结算清单应用环境，确保医保支付方式改革试点地区率先应用；四是做好数据治理和质量控制工作。《通知》还要求，加强组织保障，有效构建编码标准贯彻执行工作机制。从患者病案首页抓取相关字节和数字，形成同类病种患者匹配的治疗时间、费用数据和安全性指标数据，并将相关信息反馈决策机构和社会公众。在此基础上进行医疗保险基金的预算管理和结算管理，通过建立约束—激励机制支持优质高效医护体系建设。

机制是确保实现政策目标的制度安排，从医保、医疗、医药协同发展角度看，具体实施包括预算管理、绩效评估、监督检查等。一是区域总额预算与人头加权预算管理，我国基本医疗保险目前实施地市统筹管理。通过总额预算将本地消费控制在供给能力范围之内，建立基本医疗保险基金长效平衡机制。通过人头加权实现按照疾病风险配置医疗保险基金。做好这项工作需要往年医疗保险基金支出、增长率、资金在住院、门诊和社区医疗的分布、医疗费用结构的大数据；医务人员收入和定点医药机构发展情况的大数据和相关信息；参保患者就医信息、医药资源耗费数据、患者健康恢复状况信息。二是结余留用与健康绩效评估奖励机制。区域总额预算之后，年内减去异地医疗费用、住院的病组病种（DRG/DIP）费用、门诊费用、康复护理费用、抗疫费用，剩余的医保预算资金试行结余留用，支付给医保定点的医护机构，用于医院发展和改善医务人员待遇。同时，基于参保患者就医信息、医药资源耗费数据、患者健康恢复状况信息建立健康绩效评估模型，根据评估结果支付奖励基金。三是医保智能监控系统。医疗行为的专业性和医患信息不对称，是困扰医疗监督机制的难题。在互联网时代，交通管理部门实施了交通网络管理和路面监控与惩罚机制，从此司机变得更加遵守交通规则。这个经验提示了医疗保险基金的管理者实施监督检查的重要性。以上海市申康信息系统为例，上海申康医院发展中心在其信息系统内建立了临床路径与决策和医保基金使用规则互动的双型知识库，嵌入医护工作站，打造以医患自律为主、医保协议管理为辅，医保行政监督兜底的“三维”监督机制，与医保付费机制互相呼应，建立了奖惩分明的治理机制。综上所述，医疗保险付费机制引导医护机构从做多患者获取收入转向维护区域居民健康，通过减少患者获取人头费结余资金和健康绩效奖励。

三、医疗数字化改革的保障措施

创新管理体制。适应互联网的生产方式实施医疗体制改革，优化医护资源配置会遇到工业化初期传统文化和卫生体制的阻力。以农村三级卫生机构为例，在英国是按照居民居住与医护服务的半径配置，以及全科、专科和专家功能形成的医护资源配置结果。英国可以将卫生医疗预算的60%向社区配置，由社区临床决策委员会决定如何向家庭医生和专科医院进行资金分配，最后按照区域评估卫生支出的健康绩效。中国已经形成卫生医疗机构三个级别的概念，医护资源、职称评定等均按照这个级别进行配置，各自独立运行，甚至允许三级机构为了盈余去虹吸一级机构的医患资源，导致基本保健服务距离居民越来越远。同时，建设县域医疗共同体和区域内各级医疗机构信息共享机制也遇到阻力。为此，中国亟待创新医疗体制，改变三级卫生机构的行政属性，按区域统一资源配置，形成正三角型医护体系。目前，在卫健管理部门的国家大考中，区域健康绩效考核占60%、医护机构占40%。

统一技术标准。医疗信息化有三大标准。一是建立支持医院、诊所、药店信息化的服务软件（Software as a Service，SAAS）和医院信息化集成平台（HIP）、药店云ERP系统的信息标准。打通医院内部信息壁垒，实现数据的整合与共享；实现区域内双向转诊、远程医疗、网络健康教育与咨询等服务。为零售企业提供SAAS云平台系统和经营指导服务，整合行业内外资源，为药店提供全方位增值服务，提升企业竞争力。二是移动化HIS系统信息标准。支持诊后管理的解决方案，联合药店、医联体、社区为医院建立远程接诊点，有效提升医院服务半径，为家庭医生、药店、医保提供智能化工作方案。三是智能化医疗决策系统的信息标准。以循证医学为基础，支持领先的、个性化的治疗方案。统一技术标准，打破部门限制，在国家层面实现卫生健康委员会和医疗保障局建立信息共享机制，是实现医疗信息化的必要条件。

确保数据和信息安全。数据和信息安全包括自身安全和使用过程的利益相关人安全。前者需要针对计算机、工程人员、网络硬件、软件及信息、网络使用人员依法建立严格的保密制度。国家信息安全法的调整对象包括国家在维护信息安全的过程中所产生的社会关系，不仅涵盖维护信息产生过程中的安全所引发的社会关系，还包含维护信息在传递、控制、利用过程中的安全而产生的社会关系，涉及信息系统的整个运行过程。

医疗数据是生物工程和卫生医药健康产业的生产要素，包括与医学相关的有关数据，如各种诊治量、与技术质量有关的数据、有意义的病史资料、重大技术数据、新技术价值数据、科研数据等。但在使用的过程中，微观涉及个人隐私，中观涉及机构版权和医护机构运行，宏观涉及国家安全。医疗数据保护要通过一定技术手段，如加密技术、访问控制技术，使医疗数据信息不泄露，在学术研究、科学研究和商业机构之间建立不同的合理使用制度。