司法视野下医患关系紧张的成因及化解

谢登科

吉林大学法学院，长春，130012

近年来医闹、打医、杀医等暴力事件在我国各地医疗机构频频发生，严重侵害了医务人员合法权益，扰乱了正常医疗秩序。我国理论界和实务界对当前医患紧张关系的成因、危害及解决措施从各个角度展开了深入探讨［1］，但鲜有学者从司法角度出发展开剖析。当医疗纠纷不能通过司法途径得以有效解决而屡屡演变为暴力事件时，就不得不反思当前司法体制能否在医疗纠纷中有效实现公平正义，有必要从司法视野对医患紧张关系的成因、解决措施进行探讨。

1 医患关系的法律属性是民事法律关系

从不同视角出发，医患关系存在不同理论模式。从法律角度看，医患关系存在行政法律关系说、消费法律关系说、医事法律关系说、民事法律关系说等不同观点。虽然调整医疗行为的许多法律具有公法性质，如《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国职业病防治法》等，但这些法律主要规范卫生行政主管部门与医疗机构、医护人员之间的法律关系，是调整管理者与被管理者之间权力义务关系的行政法律，虽然涉及医疗行为管理，但通常并不直接调整医患关系。消费法律关系说将医患关系视为经营者与消费者之间的关系，该观点忽略了医疗机构与经营者的本质差异。经营者是从事提供商品或者服务经营活动的主体，其从事经营活动的目的在于营利，而医疗机构则以“救死扶伤、防病治病，为公民健康服务”为宗旨。医事法律关系是医事主体在医药卫生组织管理和医疗服务过程中，依据医事法规形成的权利和义务关系，不仅包括卫生行政主管部门与医疗机构、医护人员之间的行政法律关系，也包括医患之间的民事法律关系。将医患关系归入医事法律关系范畴，在理论上并无不妥，但却没有任何实践意义，尤其对医患纠纷处理，实践中并不存在处理医事纠纷的专门司法机关。民事法律关系说准确反映了医患关系的法律属性。

医疗关系的法律属性是平等主体之间的民事法律关系，属于民事法律关系中的合同关系。从主体上看，医疗关系的一方主体是作为患者的自然人，另一方则是作为医疗机构的法人，双方法律地位平等，任何一方均不能将自己的意志凌驾于对方。从内容上看，医患关系是平等主体之间请求特定给付的权利义务关系。患者享有请求医疗机构提供医疗服务的权利，承担支付医疗费用的义务;医疗机构则享有请求患者支付医疗费用的权利，承担提供医疗服务的义务。既然医患纠纷是平等主体间的民事法律关系，医疗纠纷自然属民事纠纷。我国法律规定了多元民事纠纷处理机制，医疗纠纷可通过协商、调解、仲裁等非诉方式处理，比如深圳市采用仲裁方式处理医患纠纷［2］;也可通过提起民事诉讼解决医疗纠纷。相比非诉方式，民事诉讼具有终局性和可强制执行性，成为解决医患纠纷的重要途径。医疗行为直接作用于患者身体，医护人员基于过错造成患者人身伤害，则产生违约责任和侵权责任竞合。无论请求医疗机构承担何种责任，患者在无法通过协商或调解方式解决纠纷时，均可向法院提起民事诉讼，请求法院依法裁判。这既是法律赋予患者的正当权利，也是患者基于理性的正确抉择。有学者认为我国现有法律制度不能有效疏导医患双方利益关系［3］，这不仅仅是立法的问题，不少本应纳入司法途径处理的医患纠纷，屡屡演变为暴力事件，而没有诉诸司法这一理性的纠纷解决途径，需要反思诉讼途径，解决医患纠纷中的司法体制障碍。

2 司法视野下紧张医患关系的成因剖析

2.1 立案难限制了医疗纠纷进入司法程序

我国司法实践中历来存在立案难的问题，这主要表现为对于符合立案条件的案件，法院以各种理由推诿或者拒绝立案。立案难既有现行法规不健全的原因，也有司法理念落后、法官考核机制不科学的原因［4］。比如河南13岁女孩在当地医院输血后感染艾滋病，欲起诉该医院，却被当地法院告知艾滋病案件不能立案［5］。艾滋病案件并非不予立案的法定理由，该案作为典型的医患纠纷案件，在患者依法起诉后，法院应当依法予以受理。本案中，法院拒绝立案导致患者权益无法通过司法得到有效救济，患者不得不采取两种救济途径。①变更诉讼请求及事实与理由。在本案中，原告就以输血后感染丙肝为由提起诉讼，但这种情况下其能获得的救济显然不充分。②在诉讼之外采取医闹、打医、信访等非理性途径实现自身权利救济。无论哪种途径，都会让医患关系更加紧张。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十三条规定法院不立案须制作裁定书，但实践中对很多符合立案条件的案件，法院既不立案，也不制作不立案裁定书，仅口头告知当事人不予立案，当事人无法根据口头裁定启动上诉程序。在无法通过司法途径解决纠纷时，当事人必然求助于申诉、信访、暴力等途径。医疗纠纷案件事实复杂、专业性强、当事人对立情绪严重、社会关注度高，法院对医疗纠纷案件有天然的排斥心理，不愿意向当事人开启司法之门。医疗纠纷当事人无法诉诸司法这一理性的纠纷解决途径，就可能选择暴力形式的非理性途径实现自身权利救济。医闹、打医、杀医等暴力事件频频发生，强化了法官所持医疗纠纷案件棘手的偏见，加剧了法院对医疗纠纷案件的排斥心理，更增加了医疗纠纷立案的难度，由此造成恶性循环。

2.2 举证难制约了医疗纠纷中的事实认定

司法是在正确认定事实、适用法律的基础上作出裁判解决纠纷。证据裁判原则要求依据证据认定事实，没有证据不得认定事实。医疗诉讼中存在取证难的问题，加大了患者败诉的风险，使得患者不愿选择诉讼解决医疗纠纷。医疗诉讼取证难主要源于两方面。首先，患者缺乏医学专业知识和经验，难以认定医护人员医疗行为是否存在过错、自身遭受的损害与过错之间是否存在因果关系。医疗鉴定可弥补患者在专业知识上的欠缺，作为认定过错和因果关系的重要证据，但由于医疗事故鉴定机构与医疗机构存在各种联系，实践中60%以上的医疗纠纷案件被认定为非医疗事故［6］，患者获得对自己有利的鉴定绝非易事。面对不利的鉴定，患者及其代理律师缺乏专业知识对其辩驳质证，只能被动接受。其次，医护人员在医疗行为中处于主动地位，直接掌握、控制着医疗行为中的各种证据材料。在医疗纠纷发生后，面对患者索要相关证据材料，有些医疗机构往往予以拖延、拒绝，这直接导致医疗纠纷案件中患者调查取证难。在前述河南女孩输血感染艾滋病的案例中，原告仅有出院证，而无住院病历，医院也不承认为女孩输过血，向医院索要，医院却称找不到。女孩家人屡次采取医闹的方式，医院才出具病历因保管不善丢失的证明。相对于其他案件，医疗纠纷案件事实真伪不明的发生率更高［7］，在事实无法查清的情况下，法官只能根据证明责任分配事实真伪不明的风险。医患纠纷即便能进入司法程序，调查取证难也加剧了患者败诉的风险。

2.3 医患双方不平等影响司法公正性

确保参与诉讼的各方当事人受到平等对待是程序正义的基本要素［8］。我国民事诉讼法赋予当事人在法律上的平等地位，但现实中由于政治地位、文化知识、物质财富等方面的差异，当事人完全平等并不可能。在医疗纠纷诉讼中，由于医疗机构在证据控制、专业知识、社会资源等方面具有显著优势，医患双方力量在诉讼中处于天然失衡状态。一方面，医护人员控制医疗行为，清楚案件事实，完整地掌握着案件证据材料;另一方面，作为医护专业人员，他们精通医护知识，熟悉医疗卫生法律法规及诊疗护理常识。律师、法官等法律专业人员的介入，只能增强医患双方在法律适用方面的平等性，并不能消减他们在医护知识上的失衡。医患双方专业知识的不平等直接影响诉讼中对抗的平等性，只要法院作出对患者不利的裁判，患者就可能将其归咎于自己在诉讼中没有受到公正对待，为其在司法之外寻求暴力形式的救济提供理由。

3 司法视野下和谐医患关系的重构

3.1 强化医疗诉讼立案监督机制

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十三条规定，对于符合立案条件的，法院必须立案，对于不立案的，必须做出不立案裁定书。该规定限制了法院立案裁量权，强化了立案制度的刚性。但实践中民事案件立案难现象仍然严重，立案庭法官对符合立案条件的案件仍然可能拒绝立案，因此，有必要强化立案监督机制，向医疗纠纷当事人敞开司法救济之门。一方面，需强化法院内部立案监督机制，当事人对法官作出的口头不立案决定，可直接向立案庭庭长、主管院长、院长申诉。收到申诉后，应责令办案法官说明不立案理由。若认为不立案理由不成立，应责令予以立案;若认为不立案理由成立，则应责令作出书面不立案裁定。另一方面，可强化检察院不立案监督权。检察院作为我国法律监督机关，对法院在立案中的违法行为享有法律监督权。通过强化立案监督机制，敞开医患纠纷司法救济之门，降低当事人通过暴力形式寻求权利救济的可能性。

3.2 完善医疗诉讼中证明妨碍制度

医患双方社会地位和专业知识的差异，决定了二者在诉讼中调查取证能力的天然不平等，因此，有必要完善证明妨碍制度，平衡医患双方在诉讼中的取证能力。证明妨碍理论就是为了避免当事人控制证据的不平衡，从而避免司法裁判实质上的不公平［9］。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第二、三项规定在医疗侵权诉讼中，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料，推定其有过错。该规定初步建立了我国医疗侵权诉讼中的证明妨碍制度，但存在待完善之处。首先，证明妨碍形态不完善，仅仅规定了隐匿、伪造、篡改等故意情形下的证据妨碍，而对于保管不善导致病历材料丢失等过失情形下的证据妨碍则未作规定，有必要纳入过失形态的证据妨碍。其次，证明妨碍适用对象狭窄，仅适用于病历材料，医疗纠纷中证明妨碍不局限于病历材料，还包括医疗机构录音录像、医护人员证言等资料，应扩展证明妨碍适用对象。再次，证明妨碍法律后果设置不合理。该规定将证明妨碍后果设置为推定医疗机构存在过错，实际上医疗机构篡改、销毁病历资料还可能导致因果关系无法认定。因此，应将证明妨碍后果设置为推定患者主张成立。

3.3 细化医疗诉讼中专家证人制度

医疗诉讼中，鉴定人可利用其专业知识和经验，对医疗机构是否存在过错、因果关系等问题进行鉴定。但由于缺乏医学知识，患者及其律师无法对不利于自己的鉴定意见提出有效质疑，法官也无法对鉴定意见进行有效审查。即使鉴定人出庭也往往是从维持鉴定意见效力的角度陈述观点，而不可能否定自己的鉴定意见。建立专家证人制度，引入同行专家检验机制，可有效化解上述困境，促进当事人对抗平等性［10］。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十九条初步确立了我国专家证人制度，当事人可申请法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。但该规定比较概括，有待细化。首先，需建立专家证人资格审查制度，保障其在医疗诉讼中陈述意见的中立性和客观性。其次，明确专家证人的诉讼地位，专家证人运用其医学知识弥补当事人及其代理人在专业知识上的不足，属于辅助当事人的其他诉讼参与人。专家证人既可对鉴定意见发表观点，也可对医疗机构提出的专业问题发表观点，有利于消除医患双方在专业知识上的不平等。再次，明确专家证人提出意见的效力，专家证人提出的意见不同于鉴定意见，也不是证人证言，而是专家证人根据自己医学知识所作陈述，属言词证据范畴。通过细化和完善医疗诉讼中专家证人制度，可以消除医患双方在专业知识上的不平等性，实现司法裁判的平等性和公正性。

［1］张文娟，郝艳华，吴群红，等.我国医患关系紧张的原因及对策［J］.医学与社会，2014，27(4):44 －46.

［2］马文建.深圳市采用仲裁方式处理医患纠纷的实践与思考［J］.医学与社会，2014，27(4):73－75.

［3］孙良国，刘艳萍.医患关系:法律的局限与信任的重建［J］.医学与哲学，2013，34(3A):79 －80.

［4］张永进.基层法院"立案难":一个法律样本的解读［J］.廉政文化研究，2010(4):37－42.

［5］田乾峰.河南女孩输血染艾滋起诉，当地规定不立案［N］.京华时报，2007－12－4(2).

［6］肖莹，张翔.我国医疗纠纷处理机制现状与对策探讨［J］.医学与社会，2013，26(4):44 －45.

［7］洪冬英.论医疗侵权诉讼证明责任［J］.政治与法律，2011(1):96－105.

［8］陈瑞华.程序正义理论［M］.北京:中国法制出版社，2010.

［9］谷佳杰.论证明妨碍在医疗损害赔偿诉讼中的适用［J］.证据科学，2013(2):248－256.

［10］邵劭.论专家证人制度的建构——以专家证人制度与鉴定制度的交叉共存为视角［J］.法商研究，2011(4):89－96.