广西第三批县级公立医院综合改革医院患者住院费用变化情况分析

刘芹 常仁杰 毕怀梅 毕立雄 郭趣 张朔玮 冯启明

1 云南中医药大学护理学院，昆明，650500；2 云南省第三人民医院消化内科，昆明，650011；3 广西医科大学信息与管理学院，南宁，530021

2015年6月《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》标志着我国县级公立医院综合改革的全面启动。《意见》对县级公立医院改革内容作出了详尽明确的规定，指出破除“以药补医”机制为综合改革的关键环节，控制公立医院医疗费用不合理增长是进一步深化公立医院改革的重要任务[1]。本研究运用关联分析法及结构变动法综合分析广西第三批县级公立医院综合改革医院患者住院费用共十项，构成等情况，旨在为相关部门切实减轻人民就医负担提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于2014-2016年广西第三批县级公立医院综合改革医院的调查数据。患者住院费用包含床位、诊察、检查、治疗、手术、化验、护理、药品、卫生材料及其他住院费。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色关联法。灰色关联分析法已在医疗卫生行业中得到广泛应用，该法能在计算过程中进行无量纲化处理，避免对指标的干扰，从而使计算程序简化，易于操作。利用患者住院各项目费用数据作为变量指标，运用灰色关联方法构建灰色数列模型。

1.2.2 结构变动法。采用结构变动法对样本医院患者住院费用结构变动情况进行分析。通过计算结构变动值、结构变动度及结构贡献率，分析住院费用情况。

2 结果

2.1 综合改革前后人均住院费用及变化情况

作为综合改革的节点，2015年人均住院费用较2014年环比增长9.59%，2016年较2015年环比增长1.05%，2014-2016年年均环比增长5.32%。3年间除治疗费及药品费呈先升后降趋势外，其他住院费项目均呈不同程度增长趋势。诊察费增幅最大，年均增长率高达113.8%，治疗费增幅最小，为3.75%。见表1。

综合改革前后三年间，住院费用中的药品、化验、治疗及卫生材料费占总住院费用的构成比排列前四，均超过10%，以药品费构成比最高，2014年高达34%，但其构成比呈逐年下降趋势。床位、诊察及护理费构成比呈逐年上升趋势。见表2、表3。

表1 新医改前后36个贫困县县级公立综合医院人均住院费用(元)及其环比增长率(%)

2.2 灰色关联分析法结果

本研究选取每个指标的最大值作为参考数列，记为X0。

2.2.1 收集数据，确实指标体系，形成矩阵,见表3。

2.2.2 根据参考数列计算差数列及最值。以各项住院费用为比较数列记为Xi(k)，计算差数列记为Δi(k)，Δi(k) =| Xi(k) - X0(k) | (k取1-3，分别代表2014-2016年，i为指标数)，见表4。差数列绝对值的最大值Δ(max)=182.94，最小值Δ(min)=0。

2.2.3 计算关联系数。采用以下公式分别计算每个比较序列与参考序列对应相关指标的关联系数。结果见表5。其中ρ代表分辨系数，取值范围在0-1之间，一般取ρ为0.5。公式为：

关联度反映各项目费用对人均总住院费用的优劣程度，关联系数及关联度越高，提示该项目对总费用的影响程度越大。其中，药品费的关联度最大，化验费的关联度最小。各项费用对总费用的影响程度由小到大依次为：化验、卫生材料、诊察、护理、其他费、治疗、检查、床位、手术及药品费。见表6。

2.3 综合改革前后人均住院费用的结构变动值及变动方向

综合改革前后广西贫困县县级公立综合医院的人均住院费用的总结构变动值为15.24%，平均变动度为7.86%。以2015年作为新医改的节点不难发现，药品费均呈负向变动，提示该项费用在总住院费中呈逐年下降趋势。治疗费及其他住院费用在新医改节点前呈正向变动，而后呈负向变动，提示该两项费用呈先升后降的波动趋势。见表7。

2.4 各项住院费用对总住院费用的结构变动贡献率

综合改革前后，住院费用中的药品费、诊察费、化验费及卫生材料费的结构变动贡献率位居前四位，分别为45.97%、10.81%、10.64%、9.01%。四项项目对总住院费用的累计贡献率高达76.43%。综合改革前后，其他住院费贡献率呈逐年递减趋势，检查费、化验费及药品费的结构变动贡献率呈先降后升的趋势，其余六项费用变动贡献率均呈先升后降趋势。见表8。

表2 综合改革前后36个贫困县县级公立综合医院人均各项费用占住院总费用的比例(%)

表3 2014-2016年样本医院患者人均住院费用情况(元)

表4 2014-2016年样本医院患者人均住院费用差数列

表5 2014-2016年样本医院患者人均住院费关联系数

表6 2014-2016年样本医院患者人均住院费关联序及关联度

表7 2014-2016年样本医院患者人均住院费用结构变动值及变动度

表8 2014-2016年样本医院患者人均住院费用结构变动贡献率(%)

3 讨论

3.1 县级公立医院综合改革取得明显进展，但“以药补医”局面尚未完全打破

2014-2016年广西36个贫困县县级公立综合医院患者住院费用较综合改革前逐年增加，但增速显著下降。3年间各样本医院住院患者人均住院费构成比仍以药品收入占比最高，但逐年下降，占比由综合改革前的34.00%降为综合改革后的27.00%。灰色关联分析发现药品费用是人均住院费用最主要影响因素，该结果与李双双研究一致[2]。结构变动分析发现药品费用的结构变动绝对值为7.01，位居人均住院项目第一位，亦提示药品收入变动是人均住院费用的最主要影响因素。但药品费构成比以年均6.01%的比例逐年下降，这可能与2015年广西第三批县级公立医院综合改革的全面推开及《意见》“全面取消药品加成”及财政补助等政策有关。在取消药品加成的补偿方面，2015年广西仍有4个贫困县未取得“取消药品加成”补偿，县均补偿为75.93万元，2016年综合改革后36个贫困县全部相继得到财政补偿，县均补偿增加至96.56万元。随着县级公立医院综合改革的不断深入，“取消药品”补偿所占财政补偿总比例仍较低，综合改革后仅占5.65%。“以药补医”的局面已得到一定改善，政府可酌情适当提高财政补助力度，以防医院收费的隐形转化，巩固“全面取消药品加成”成果。

3.2 县级公立医院住院费用控制初见成效，但“化验养医、检查养医、材料养医”的现象仍然存在

综合改革前后样本医院人均住院费用增速虽有所下降，但费用结构却不尽合理。化验、材料及检查费构成比仅次于药品费。灰色关联分析发现检查费对总住院费的影响较大，且在三年间结构变动值均为正向变动，其中化验费及材料费结构变动绝对值仅次于药品费，结构变动贡献率分别为10.64%和9.01%，仅次于药品费和诊察费。邹胜男等人(2014年)在分析公立医院改革对安徽省某试点县级医院费用的影响时也发现卫生材料费不合理的问题[3]。该现象可能与医院在破除“以药养医”的背景下变相衍变出的隐形手段有关[4]。本研究表明控制非劳务价值的三项住院费用项目也是完善患者住院费用结构的重要环节[5]。另外，化验与检查费用构成也存在一些问题。化验项目可能与综合改革过程中出现的“过度及诱导医疗”有关。检查费用可能与各医院在购置部分高精尖医疗设备过程中不论证或论证不充分, 忽视设备的实用性和应用条件，导致费用攀升有关。因此，医院应通过医疗设备运行信息的及时反馈和绩效评价，为外部财政投入提供参考, 控制医疗服务价格，进一步减轻患者医疗负担。

3.3 部分体现医务人员价值的住院费用构成逐渐合理，但仍有较大提升空间

广西第三批县级公立医院综合改革医院患者人均住院费用中体现医务人员技术及劳动价值的诊察及护理费用年均增长率虽分别高达113.80%和34.93%，但构成比相对较低，仅占比1.22%及2.66%，变动值及结构贡献率相对较高。而同样能体现医务人员价值的治疗及手术费用年均增长率及构成比均不太乐观，且治疗费用的变动值呈负方向，变动值及贡献率也相对偏低。由此可见，在县级公立医院综合改革的推动之下，相关部门逐渐认识到医疗服务项目的实际劳动成本和价值的重要性。故建议把取消“药品加成”作为破除“以药补医”机制的切入点和突破口，精确测算劳务成本价值，兼顾各方利益，动态调整医疗服务价格，优化住院费用结构，控制医疗服务成本[6]。医务人员价值体现不足易影响医院人力资源的稳定性[7-8]。建议按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径破除旧机制、建立新机制，切实减轻人民群众医疗负担。同时，在基于提倡并重视患者体验的时代环境下，从劳务价值层次先满足医务人员，提升医务人员工作积极性及工作质量[9]，以提升患者的满意度及就医体验，最终提升医院医疗质量及服务效率[10]。