医保整合与未整合地区居民卫生服务利用满意度状况比较研究

刘晶晶 吴群红 梁超 郑统

哈尔滨医科大学卫生管理学院，哈尔滨，150081

随着医疗服务模式的转变，“以患者为中心”的理念日益深入人心，卫生服务提供者和卫生行政管理部门愈加重视患者的体验与需求，并通过定期开展患者满意度调查来实现监测卫生服务质量的目的[1]。满意度是衡量卫生服务质量的一项重要指标[2-3]，而卫生服务利用是卫生服务需求者实际利用卫生服务的数量，可以反映卫生服务提供者为满足人群健康所需而提供的卫生服务的数量和质量[4],卫生服务需求与卫生资源配置的相互制约会影响卫生服务利用结果[5]。2016年整合城乡居民基本医疗保险制度政策的出台推动了三项基本医疗保险制度的整合与衔接，目前我国医保整合改革主要分为2种模式：三保合一(城镇职工、城镇居民、新农合3大医保制度统一)和三保合二(城乡医保和职工医保2项制度统一)。医保整合工作取得了显著进展，同时也凸显了2种整合模式的不公平性。

本研究依托国家卫生服务调查结果，从居民卫生服务利用满意度着手，了解我国医保整合改革现状，对医保整合地区和未整合地区居民的卫生服务利用满意度情况进行比较分析，找出现行医保整合改革的成效和不足，为进一步优化医保改革方案和促进卫生体制改革提供决策参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

采用分层随机整群抽样方法,抽取2013年全国第五次卫生服务调查数据中医保整合地区与医保非整合地区的患病、卫生服务利用和满意度相关信息。

1.2 研究方法

对卫生服务利用的满意度由一道题确定：“您对此次就诊总体满意程度如何”，答案分为满意、一般和不满意。为了逻辑回归建模需要，将答案重新分为两类：满意和不满意(包括一般和不满意)。其中满意赋值为1，不满意赋值为0。对医保整合地区与未整合地区、三保合一地区与三保合二地区在不同职业状态和户口性质下的满意度差异进行横向交错比较。

1.3 统计学方法

使用SPSS 22.0进行数据分析。对患病、卫生服务利用和满意度信息进行描述性统计，卡方检验用于整合医保与未整合医保之间、三保合一与三保合二之间的卫生服务利用满意度的比较。

2 结果

2.1 医保整合地区与未整合地区卫生服务利用基本情况

调查结果显示，三保合二地区居民门诊应就诊而未就诊的比例最高，达16.8%；三保合一地区门诊应就诊而未就诊的比例最低，占10.2%。此外，相对于三保合一地区和三保合二地区，医保未整合地区的应住院而未住院的比重和住院率均最高，分别为2.0%和8.6%。见表1。

表1 医保整合地区与未整合地区患病及就诊情况(n，%)

2.2 医保整合地区与未整合地区卫生服务利用满意度

在门诊卫生服务利用方面，医保未整合地区居民对门诊卫生服务利用的满意度最高，为77.4%。在住院卫生服务利用方面，三保合一地区居民对住院卫生服务利用的满意度最高，为70.2%，其次是未整合地区(67.8%)和三保合二地区(66.3%)。见图1。

图1 医保整合地区与未整合地区卫生服务利用满意度情况(%)

2.3 医保整合地区与未整合地区卫生服务利用满意度比较

整合地区其他就业状态(在校学生、失业和无业)的门诊利用满意度高于未整合地区，而住院利用满意度低于未整合地区。整合地区城市和农村居民的门诊利用满意度均低于未整合地区；城市居民的住院利用满意度低于未整合地区，而农村居民的住院利用满意度高于未整合地区。无论是门诊还是住院，农村居民的满意度均高于城市居民。以上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 医保整合地区与未整合地区卫生服务利用满意度比较

注：*在校学生、失业和无业。

三保合一地区其他就业状态(在校学生、失业和无业)的门诊利用满意度和住院利用满意度均高于三保合二地区。三保合一地区城市居民的住院利用满意度远高于三保合二地区，以上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三保合一地区与三保合二地区卫生服务利用满意度比较分析

注：*在校学生、失业和无业。

3 讨论

3.1 不同医保整合状况地区卫生服务利用满意度不同

三保合一地区住院卫生服务利用满意度最高(70.2%)，高于未整合地区(67.8%)。究其原因，与医保整合制度设计和实施效果是分不开的。三保合一地区在制度设计上凸显出一定的优越性，如设置较高的封顶线，发生的住院费用在基础报销超额后还会享受二次报销；大病保险项目较多，更好地满足了参保人的需求，例如东莞等地在基本医疗保险外还设置了补充医疗保险，参保人如果符合社会保险药品目录或诊疗项目及医疗服务设施范围内的基本医疗费用规定，在享受基本医疗保险的同时还可享受到补充医疗保险不同水平的补助。相比较而言，实施医保整合制度，使得医保制度的覆盖范围有了一定程度的扩大，提高了居民参保权利以及相关医保待遇的平等性，特别是住院费用的补偿水平得到了明显提高，而这些实施效果进一步提升了居民在卫生服务利用方面的受益程度[6]。

3.2 不同就业状态之间卫生服务利用满意度不同

整合地区其他就业状态(在校学生、失业和无业)的门诊利用满意度高于未整合地区，而住院利用满意度低于未整合地区；三保合一地区其他就业状态的门诊利用满意度和住院利用满意度均高于三保合二地区，这主要取决于各地医保整合制度的设计和实施情况。我国医保的“碎片化”问题不仅体现在城乡之间，同时体现在不同就业状态下的不同阶层之间。就医疗保障水平而言，阶层越高的人群，其获得的医疗保障水平相应较高，社会底层人群只能获得较低水平的医疗保障，无业、失业人群则更是处于无保障或者低保障的状态[7]。统计数据显示，目前我国三大医保的覆盖率已达96%以上，然而，其中有10%的人群存在重复参保行为，个别省份的重复参保率甚至超过了30%[8]。重复参保导致的直接后果就是约有近2亿人群没有得到有效的医疗保障，而这些人群大多是失业、非正规就业的低收入人群。去阶层化是我国实行医疗保障制度的初衷，这也是实行医保整合制度的重要目标之一。以广东省东莞市为例，通过实行制度、管理、标准全统一的医保整合模式，基本建立起了涵盖企事业单位职工、城乡居民、退休人群、灵活就业人群、失业人群等的全民医疗保障体系，有效解决了医疗保障制度的阶层“碎片化”问题[9]。

3.3 城乡之间卫生服务利用满意度不同

研究发现，在门诊卫生服务利用满意度方面，未整合地区城乡居民满意程度高于其他地区，这可能与医保整合改革初期成效显现较慢有关，城乡之间比较发现，农村居民卫生服务利用满意度高于城市居民，这可能与农村居民对卫生服务利用的期望较低而易满足有关[10]。事实上，我国长期以来的城乡二元结构使城乡差异较为明显，城乡之间卫生资源配置趋于失衡，大中型医疗机构、优秀医生和高精尖医疗设备越发集中在城市地区，使得城市居民能较为方便地获得优质的卫生服务。此外，我国原有的基本医疗保障制度是以身份为界限、城乡分割的医疗保障制度，这种城乡差异化的基本医疗保障制度导致了居民医疗保障覆盖和卫生服务利用的不公平，进而造成健康结果的不公平[11]。医保整合改革就是要打破这种城乡分割的壁垒，优化资源配置，达成城乡一体化，保障城乡居民享有同等基本医疗待遇，实现公平正义[12-13]。