健康扶贫政策下湖北省仙桃市医疗救助资金需求分析

辛艳姣 蒋俊男 王雪峰 罗飞 项莉

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2华中科技大学同济医学院附属协和医院，武汉，430022

目前，因病致贫、因病返贫仍然是农村贫困的主因，也是精准扶贫的关键[1]。2015年11月《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》将农村建档立卡贫困人口全部纳入医疗救助，医疗救助资金支出面临较大压力。多地实践经验表明，对建档立卡人群实施兜底保障的健康扶贫政策，虽切实降低了贫困人口的看病负担，但对救助基金产生较大压力，严重影响了医疗救助政策的持续性。然而，目前国内关于建档立卡人群的研究较少，建档立卡人群的卫生服务需求尚不清楚；同时，建档立卡人群纳入救助后，对医疗救助资金带来的压力及如何科学测算救助资金需求，尚缺乏相应研究[2-4]。因此，本研究通过分析建档立卡人群住院服务需求特点，对调研地区救助资金需求进行测算，为有效发挥医疗救助的健康扶贫和脱贫作用提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

通过现场调查收集湖北省仙桃市2014-2017年新农合补偿数据库、医疗救助数据库和年度报表等有关统计数据，从中获得建档立卡人群及新农合参合人群、普通救助对象的人数、住院天数、住院次数等卫生服务利用信息，以及住院费用、医疗保险补偿及医疗救助等相关费用信息。同时，为进一步提高研究的代表性，调查贵州省余庆县医疗救助相关数据，对样本地区的研究结果形成补充。通过浏览政府卫生、民政等行政部门及相关机构的网站等方式，收集湖北省仙桃市医疗救助、健康扶贫及医疗保险等相关政策文件等资料。

1.2 研究方法

1.2.1 数理统计分析法。运用描述性统计分析方法对仙桃市建档立卡人群、新农合参合人群及普通救助对象住院服务需求进行分析。

1.2.2 保险精算方法。综合运用文献归纳分析、逻辑演绎、保险精算模型分析等方法，在考虑保险因子的基础上，构建医疗救助筹资需求测算模型。以仙桃市医疗救助统计数据为基础，结合当地医疗救助和医疗保险的相关政策对医疗救助资金筹资需求进行测算。

2 结果

2.1 仙桃市健康扶贫医疗救助政策

2016年7月，仙桃市出台关于建档立卡人群医疗救助的政策文件，提出医疗救助兜底保障建档立卡患者政策范围内报销比例达到90%，对保障对象经基本医疗保险、大病医疗保险及各类补充医保报销后，政策范围内报销比例仍低于90%的部分实施救助。同时，和普通救助对象相比，建档立卡人群救助不受起付线和封顶线限制，而普通救助对象的封顶线为1万元-2万元不等。

2.2 建档立卡人群与普通救助对象重合情况

如表1所示，仙桃市和余庆县两地2017年建档立卡人群与普通救助对象均存在较低的重合率，建档立卡人群中有一半以上未纳入普通救助对象。

表1 2017年建档立卡人群与普通救助对象重合情况

2.3 仙桃市建档立卡人群2014-2016年住院服务利用情况

如图1所示，2014-2016年仙桃市建档立卡人群住院率(按人数计算)呈明显上升趋势(从10.6%上升到15.6%)，人均住院次数和住院天数基本保持不变，市外就医比例从11.9%下降至6.3%，人均住院费用和救助前人均自付费用呈现下降趋势。

图1 仙桃市建档立卡人群2014-2016年住院服务利用及费用情况

2.4 仙桃市2016年农村患者住院服务利用情况

2016年仙桃市建档立卡人群在所有参合人群中占比为5.0%，如表2所示，建档立卡人群住院率(按人计算)约为普通人群的1.7倍，人均住院天数和住院次数也明显高于普通人群，市外就医比例(6.3%)低于普通患者(9.3%)。

2.5 仙桃市2016年农村患者住院费用及补偿情况

如表3所示，建档立卡人群人均住院费用约为普通住院患者的1.4倍且高于普通救助对象，可报销费用占比、实际补偿比和政策范围内补偿比均略高于普通住院患者，救助前人均自付费用低于普通住院患者。

表3 2016年仙桃市农村患者住院费用及医疗保险补偿情况

注：医疗保险实际补偿比和政策范围内补偿比为新农合和大病保险累计数据。

2.6 建档立卡人群医疗救助资金需求测算

运用保险精算的方法，基于建档立卡人群医疗救助政策以及功能定位，计算健康扶贫政策实施下医疗救助筹资需求。其中仙桃市实施健康扶贫医保政策后医疗救助资金总需求计算公式如下：

MFA={CIME×(Cr-Cri)}×Nr

(1)

其中，Cr为文件规定医疗保障所要达到的政策范围内报销比例(本研究为90%)；Cri表示基本医保和大病保险合计政策范围内补偿比(本研究为73.7%)；Nr表示保险因子，用来测量医疗保险或医疗救助水平提高之后医疗服务需求的增加，包括单次就诊费用的增加和就诊量的增加。根据美国兰德公司的研究，对于住院服务保险因子直接按公式(1+1.1×提高的报销比例)计算，即：Nr=1+(Cr-Cri)×1.1，由前述数据得知建档立卡人群政策范围内补偿比为73.7%，新政策下将提高16.3个百分点，根据兰德公司计算公式可计算得到保险因子为1.18。

由于目前全国多数地区医疗救助覆盖范围仅涵盖基本医疗保险报销目录，因此用CIME代表建档立卡人群合规住院总费用，其计算公式如下：

(2)

IME代表建档立卡人群住院总费用，g表示建档立卡患者总人数，IMEi表示第i个对象的住院费用，AIME表示建档立卡人群人均住院费用，N代表参合总人数，I1和I2分别表示建档立卡人群占比和建档立卡人群住院率，P代表可报销费用所占比例。

按照以上计算过程得到健康扶贫政策实施后医疗救助资金需求测算结果如表4所示，仙桃市健康扶贫政策实施后，按照建档立卡人群总人数计算，人均救助金额为262.1元，高出普通救助对象23.2元。

表4 2016年仙桃市建档立卡人群医疗救助资金需求

注：人均救助金额1测算基数为总人数，人均救助金额2测算基数为得到救助人数。

3 讨论

研究结果显示建档立卡贫困人口纳入医疗救助后，给医疗救助资金带来较大压力。建档扶贫政策下影响医疗救助资金需求的因素主要有以下几个方面。

3.1 建档立卡人群与普通救助对象重合率较低

2017年两地农村建档立卡人群与普通救助对象重合率均在50%以下，建档立卡贫困人口纳入医疗救助后需新纳入医疗救助的人数较多，扩大了医疗救助范围。农村建档立卡人群与普通救助对象较低的重合率，一方面是由于两者的认定标准不同，建档立卡人群认定标准往往略高于普通救助对象，同时建档立卡人群中部分人群是因病支出造成的贫困，这部分人群很大部分未纳入民政部门普通救助对象。另一方面，农村低保、五保等普通救助对象按月和季度进行动态调整，而建档立卡贫困人口按年度进行调整，若普通救助对象在贫困建档立卡对象调整之后纳入，则无法成为建档立卡对象，从而导致两者较低的重合率。

3.2 建档立卡人群卫生服务需求远高于普通人群

建档立卡人群住院率约为普通患者的1.7倍，人均住院天数和住院次数也明显高于普通患者，同时住院费用约为普通患者的1.4倍。相关研究也表明贫困人群卫生服务需求往往高于普通人群，部分原因是贫困人群受经济状况限制，疾病往往得不到及时有效治疗，容易小病拖成大病，从而产生高昂的医疗费用，陷入因贫致病、因病返贫的恶性循环[5]。建档立卡人群较高的卫生服务需求进一步给医疗救助资金带来较大压力。

3.3 建档立卡人群卫生服务需求存在进一步释放的可能

通过纵向比较发现，精准扶贫政策实施仅半年，贫困人群住院率明显上升。这主要是由于建档立卡人群卫生服务需要往往高于普通人群，在转化为卫生服务需求的过程中受医疗保障水平和经济状况影响，大量的卫生服务需要未能转化为实际需求。同时目前建档立卡人群就医流向多集中于市内医疗机构，与罗鸣等人研究结果一致[6]，贫困人群多选择市内机构就医很大一部分原因是受家庭经济状况所限，贫困人口卫生服务支付能力较弱，对卫生服务的利用不足。建档立卡人群高福利政策的实施，带来的道德风险往往远超普通人群，贫困人群卫生服务需求将更大程度释放，给医疗救助资金带来更大压力，进一步增加了救助资金风险。

4 建议

4.1 考虑建档立卡人群住院服务需求特点，合理测算医疗救助资金需求

①考虑建档立卡人群和普通救助对象重合率，即建档立卡人群纳入救助后救助对象范围扩展程度，对于重合率较低的地区适当提高救助资金筹资水平。②建档立卡人群卫生服务需求远高于普通人群，在进行救助资金需求测算时应考虑其特殊的卫生服务需求。③筹资需求测算应遵循动态测算原则，合理测算建档立卡人群保障水平提高及带来的需求较大程度释放、医疗费用增长等诸多因素导致的医疗救助筹资需求增长。同时，根据医疗救助功能定位，基于个人就医经济风险合理测算救助资金需求，为完善医疗救助方案和筹资水平测算提供依据。

4.2 建立政府主导、社会参与的多元筹资机制，进一步加大救助资金投入

贫困不仅会影响个人健康，也会对社会发展带来不利影响，医疗救助作为以追求社会公平为目标的社会福利制度，必须由政府主导。因此，应建立政府投资为主的筹资机制，同时为缓解政府财政压力，充分利用社会力量多方筹集医疗救助资金，将非政府组织(如慈善机构)参与和社会捐赠、发行福利彩票等手段制度化与规范化，避免出现政府与社会组织重复救助的情况，提高救助资金的使用效率；及时出台并落实鼓励社会捐助的相关政策，如捐赠者能享受抵交税款等优惠政策，为有效拓宽筹资渠道创造条件，使社会捐助成为我国医疗救助资金的重要补充，必要时也可以发行医疗救助彩票等方式扩大医疗救助资金来源。