中德长期护理保险制度对比及对我国的启示

余紫君 赵晨悦 褚淑贞

中国药科大学国际医药商学院，南京， 211198

长期护理保险(以下简称“长护险”)是指被保险人由于衰老、疾病或意外伤害等原因导致身体或认知功能部分或全部丧失，生活失去自理能力，并且需要长期康复治疗、支持护理或居家护理的情况下，保险公司支付相关费用或提供相关护理服务作为保险补偿的一种健康保险[1]。2016年，全国老龄办等部门发布的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国失能、半失能老年人已超过4000万人，占老年人口的18.3%。2015年我国城乡老年人自报需要照护服务的比例为15.3%，比2000年的6.6%上升近9个百分点。老年人的照护服务需求持续上升，然而该需求并未转化为有效需求，其主要原因是医疗保障体系不健全[2]，没有为老年人的长期护理费用提供专门保障[3]。对此，2012年修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》提出“国家逐步开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求”；2016年7月，人力资源和社会保障部办公厅发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确提出“探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措”，并在15个城市展开长护险的试点工作。

截至2017年底，我国长护险参保人数已超过4400万人，制度保障功效初步显现，但仍存在各地政策“碎片化”突出、制度架构与基本医保之间关系尚未理顺等问题。德国是采用“社会模式”长护险制度的代表国家，1994年就正式引入了护理保险制度，是国际上护理保险制度较完善的国家之一。因此，笔者对中德两国护理保险制度进行对比，找出两国之间的差距，从而为更好地发展我国的长护险制度提供合理的对策建议。

1 保障对象范围对比

1.1 德国长期护理保险保障对象范围

德国长护险制度建立于1995年，采用社会保险与强制型商业保险相结合的模式，在遵循“护理保险跟随医疗保险”的原则下，规定每个参加社会医疗保险的人必须参加护理保险，购买私人保险的人也必须参加一项私营护理保险。对于收入水平低于强制医疗门槛的个人必须加入强制性长期护理社会保险体系，而高收入者则可以选择加入社会护理保险体系或者购买强制性商业保险。这样的制度设计使得德国的护理保险体系能够覆盖到几乎所有的低收入者和健康状况较差的群体，避免了商业护理保险中的“逆向选择”问题，德国的护理保险已覆盖了总人口的90%以上。

1.2 我国长期护理保险保障对象范围

我国长期护理保险制度随着 2016年7月人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)而开启探索之路。根据《指导意见》，参保范围是城镇职工医保参保人群，并可逐步扩大。而在实践中，各试点地区在覆盖范围上参差不齐，大部分地区仅覆盖城镇职工，只有个别地区实现了全覆盖，如南通、青岛、苏州；还有部分地区对覆盖面进行小范围的扩展，如长春增加纳入了城镇居民，上海增加纳入了60岁以上的城乡居民。见表1。

表1 我国长期护理保险试点地区覆盖人群

2 融资制度对比

2.1 德国长期护理保险融资制度

可持续的筹资模式是建立长护险制度的关键环节[4]，德国的社会护理保险费由政府、企业、个人和医疗保险机构四方负担，且保险费率统一，即按照雇员工资总收入的一定比例进行强制性征收，雇员和雇主各承担一半。为了减少雇主的抵制，德国政府通过立法取消了强制性的雇员带薪假期，这一举措大大减轻了雇主负担，有利于该政策的顺利推进。退休人员只需支付保费的一半，另一半由养老保险基金承担[5]。

对于失业者、医疗保险受益人、学生等不同人群，德国分别制定了不同的保险费率标准(表2)，并进行了多处强制性转移支付的制度设计，如年金领取人承担全部保费，实现了由高收入者向低收入者进行财富转移的收入再分配；对于失业者和领取救助金的艺术家、难民，其保费则全部由雇主或给付主体承担，即由有工资收入的人群补贴没有收入来源的人群。

表2 德国各人群长期护理社会保险费率标准(%)

此外，为了应对人口老龄化的压力，德国也在逐步提高缴费比例，目前德国长护险的缴费率已经从1996年的1.7%提高到了2017年的2.55%(表3)，但与此同时，德国总的社会保障率并没有提升，甚至在2017年还降低了0.9%。这是因为在提高长护险缴费比例的同时，下调了养老保险和医疗保险的缴费率[6]。

2.2 我国长期护理保险融资制度

从试点情况来看，我国的长护险资金主要通过医保基金划转，甚至有些地区的护理保险基金大部分来源于医保基金，企业和个人暂不缴费或缴费很少，如承德市长护险的筹资50%由医保基金承担，吉林省的长护险资金则全部从医保基金中划转，这样的筹资方式不利于保证长护险的独立性，并可能对医保基金的运行产生负面影响。

表3 德国社会保障缴费率(%)

此外，我国15个试点城市的长护险筹资标准差别很大：在费基上，有按医保缴费基数、居民可支配收入、工资总额、月平均工资进行缴费，还有定额缴费；在费率上，有高于0.5%的，也有低于0.5%的，有每年缴费低于50元、50-100元的，还有100元以上的。高低不等的费率体现了群体、地域的差别，不利于制度的公平公允。

3 给付方式及内容对比

3.1 德国长护险给付方式及内容

在德国，参保人提交给付申请后，首先由医疗保险审查机关对申请者进行上门护理认定调查，并根据调查结果确定护理等级。护理等级共分为3级，1级为中级护理，2级为重度护理，3级为需要24小时护理的最重度护理[7]。确定护理等级之后，再决定护理保险的给付方式及内容。德国的护理保险给付方式分为非正式的家庭护理、专业的居家护理和机构护理，受益人可根据自身需要自行选择，具有较强适用性。其中非正式的家庭护理是指当被护理者选择由家人护理时，对其给予较低水平的现金给付。德国的长护险给付方式遵循了家庭护理优先于护理院护理的基本原则(表4)，相较于机构护理，家庭护理可以享受到更多政策优惠。除了可以申请长期护理保险金，还可以申请护理补贴，以及为达到一定护理时间的护理者免费提供劳动灾害保险、由保险机构代替支付养老保险金、进行护理培训等。2008年，德国政府还面向家庭护理人员推出多项请假制度，允许给予10天不付薪的假期以用于护理安排或调整。就业岗位可以在不付薪的基础上或采取兼职工作的方式被中断6个月；允许选择白天或晚上提供护理服务以便其他时间可以参加就业[8]。

表4 德国护理保险的给付规定(欧元)

在非正式的家庭护理、专业的居家护理和机构护理3种给付方式下，较低水平的现金福利可以实现对非正式家庭护理服务的认可，避免对家庭护理责任的忽视；采用更高水平的服务给付，可以促使居家和机构护理服务被公众接受和使用。

3.2 我国长护险给付方式及内容

在中国，首先要对申请人进行失能等级评估，大多数试点地区只有重度失能人员才可以获得待遇给付，仅个别地区扩大到中度失能(如南通、青岛、苏州)和失智人员(如青岛)。各试点地区的给付方式也不尽相同，一般包括机构护理和居家上门护理，申请者可根据自身情况进行选择。而对于非专业的居家护理则鲜有城市提及，目前15个试点城市中仅上饶市、新疆石河子市将非专业的居家护理作为待遇给付方式之一。这一方面限制了参保人的选择，另一方面也不利于社会资源的合理配置，容易造成对家庭成员照护责任的忽视。其次在支付标准方面，各试点城市也是千差万别，主要的2种支付方式是按床日定额支付和按比例支付，但是按床日付费容易导致护理机构不合理地延长受益人在机构内接受护理服务的时间以增加其收入，从而易造成资源浪费。

4 基金成本控制对比

4.1 德国长护险基金成本控制

为保证长护险给付的合理支出水平以及控制赔付成本的快速上升，德国的长护险给付实行预算原则和费用控制原则，主要通过2种方式对护理基金进行成本控制。首先是实施护理成本共担机制，即护理基金只覆盖部分护理成本，受益人对护理费用的负担比例至少为25%，一般约为50%；第二是引入市场化的竞争机制。德国的长期护理法案规定不得限制供应商数量，通过放开对营利性护理服务供应商的市场准入数量限制，鼓励供应商之间的市场化竞争，长护险基金作为付款方可与大量存在竞争的服务供应商进行谈判，从而降低成本。

4.2 我国长护险基金成本控制

试点阶段，各试点城市主要是通过护理成本共担机制和定额给付控制基金成本。在15个试点城市中，有8个城市采用了按比例支付的护理成本共担机制。在护理成本共担机制下，护理保险基金只承担部分符合规定的护理服务费用，根据护理场所和受益人群的不同，基金支付比例在50%-90%不等，荆门市对非全日护理的基金支付比例甚至达到了100%。此外还有7个试点城市采用了定额给付的支付方式，在定额给付方式下，虽然护理保险基金能够得到更好的把控，但也容易导致护理机构拒绝接收失能等级较为严重人员或不合理地延长已不需要护理服务的人员的机构入住时间，从而造成资源的不合理配置和浪费。而对于引入护理服务供应商间市场化的竞争机制，大多数试点城市均未在政策中提及，甚至有个别城市(如齐齐哈尔市、荆门市)提出对护理服务机构数量进行总量控制，这不利于形成市场化的竞争格局以及降低服务成本、提高服务质量。

5 德国长期护理保险制度对我国的启示

5.1 保障范围

在护理保险跟随医疗保险的原则下，德国的护理保险已覆盖了总人口的90%以上，相比之下，我国试点阶段的长护险主要覆盖的是城镇职工医保参保人群，且各试点地区的覆盖人群参差不齐，这样的制度设计体现出了地域差别和群体差别。而随着人们越来越重视社会权益，对差别对待问题也越来越敏感，因此长护险不宜再对参保人进行群体划分。我国各类基本医疗保险参保人数已达13.5亿，因此可以借鉴德国的经验，采取护理保险跟随医疗保险的措施，实现一步到位全覆盖，从而避免地域差别和群体差别。

5.2 融资制度

德国的长护险基金由政府、企业、个人和医疗保险机构四方共同负担，其保险费率和费基在全国统一，并通过设置不同的保费负担比例来实现对弱势群体的照顾，还通过对社会保障缴费率的结构性调整，逐步提高长护险的缴费比率，同时不增加参保人的负担。与德国相比，我国试点阶段的长护险基金则主要来源于医保基金，这不利于保证长护险基金的独立性，也给医保基金的运行带来压力，未来应建立包括个人、单位、政府、医保机构等在内的多元化筹资渠道，并对单位给予政策优惠或补贴，以增强其参与长护险事业的积极性。另外，各地在长护险筹资的费基和费率上千差万别，同一地区的不同群体之间也有所不同，这容易产生群体差别和地域差别问题，不利于保证制度的公平公允。未来对于长护险筹资机制的设计应进行更成熟和深入的考虑，使不同地区、不同群体的缴费水平基本保持一致。最后在人口老龄化和高龄化趋势逐渐加剧的情况下，我国可以借鉴德国的做法，通过调整其他社会保险的缴费比例，如合理降低养老保险或医疗保险的缴费比例，为护理保险的筹资让渡出一部分空间。

5.3 给付方式及内容

德国的护理等级包括中度、重度和最重度护理3级，有非正式的家庭护理、专业的居家护理和机构护理3种方式可供选择，并在给付方式设计中体现了家庭护理优先于护理院护理的原则。与德国相比，目前我国的长护险给付对象大多仅限于重度失能人员，可供选择的服务方式主要是机构护理和居家上门护理，整体上忽视了非正式的家庭护理这一方式。而非正式的家庭护理具有投入少、见效快的特点，并且家人的关怀与照顾更有助于被护理者身体的恢复。因此建议对非正式的家庭护理者提供多种优惠政策，如带薪休假、护理培训与咨询、现金补助等，这一方面对家庭护理者的社会身份进行了认可，另一方面也可以分担公共机构压力，节约护理资源。另外还应将待遇给付条件适当扩展至中度失能人群，真正实现广覆盖。同时要合理确定机构服务的使用条件，适当提高机构护理受益人的自付比例，使得有限的专业护理资源得到最大效用的利用。

5.4 成本控制

德国主要通过护理成本共担机制、引入市场化的竞争机制来进行护理基金的成本控制，兼顾了护理服务的高质量和基金财务运作的可持续性，受益人对护理成本的负担比例一般约为50%。中国则主要通过护理成本共担机制和定额给付来控制基金成本，在引导形成服务供应商间市场化的竞争格局方面与德国相比还存在很大的差距，且在护理成本共担机制下，受益人只需承担10%-50%的费用。建议适当提高受益人的自付比例，尤其是机构护理使用者的自付比例，这不仅有助于实现财务收支平衡，还有助于优化资源配置。另外还要充分发挥市场机制的作用和家庭功能，鼓励企业、非营利组织、个人和家庭参与护理服务的供给，放开对护理服务机构的数量限制，对护理服务机构给予相关财政补贴或税收优惠，充分利用社会资源分散护理风险，在保证护理服务质量的同时，缓解护理基金的压力。