东三省流动人口住院服务利用情况及其影响因素

李相荣，张秀敏，任 正，范馨文，郭 霞，时 宏，查 双，乔舒茵，王 齐，熊文静

吉林大学公共卫生学院，吉林长春，130021

随着我国城镇化、工业化进程的加速发展，流动人口数量不断增加，他们的出现在为城市建设、经济发展做出贡献的同时，也面临着各种各样的卫生服务利用及健康问题。东北地区的人口净迁出时间长达20年[1]，流动人口作为社会弱势群体，面临收入水平低、医疗费用水平增高的困境，将会阻碍中低收入流动人口的卫生服务需要转化为卫生服务需求[2]。因此，本研究利用2014年全国东北地区流动人口动态监测抽样调查数据，以东三省流动人口为研究对象，分析其住院服务利用情况及影响因素，为促进流动人口住院服务利用水平提出政策建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于国家卫生健康委中国流动人口动态监测数据，该数据调查方式是采用PPS抽样方法在全国31个省(区、市)和新疆生产建设兵团流动人口较为集中的流入地进行的流动人口动态监测抽样调查。本研究利用2014年中国流动人口动态监测数据中东北地区流动人口调查数据，以东三省流动人口为研究对象，删除缺失的1条变量信息，共纳入18998名流动人口进行分析。

1.2 测量指标

住院是指调查前一年内，被调查对象因病、伤、分娩等原因进行过住院诊断、治疗和康复，并且调查时已经出院的情况。住院率=住院人数/调查总人数。需住院而未住院是指调查前一年内，被调查对象在医疗机构经诊断患有需要住院治疗的疾病或病伤，而由于各种原因实际并未住院治疗的情况。需住院未住院率=需住院未住院人数/需住院的人数。

1.3 统计学方法

本研究以P<0.05为有统计学意义，使用卡方检验、二分类logistic回归分析等统计学方法。利用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究共纳入东北三省流动人口18998人，男性11438(60.2%)，女性7560人(39.8%)。汉族18141人(95.5%)，其他民族857人(4.5%)。15-29岁6366人(33.5%)，30-44岁8710人(45.8%)，45-59岁3922人(20.6%)。小学及以下2339人(12.3%)，初中11689人(61.5%)，高中3194人(16.8%)，大学专科及以上1776人(9.3%)。在婚13574人(71.4%)，非在婚5424人(28.6%)。流动范围属于跨省流动的有6057人(31.9%)，省内跨市的有9780人(51.5%)，市内跨县的有3161人(16.6%)。流动原因以务工经商为主，有15778人(83.1%)。流动时间主要集中在0-3年，有8840人(46.5%)，4-6年的有4547人(23.9%)。

2.2 调查对象住院服务利用基本情况

2.2.1 年住院情况。近1年内，调查对象住院人数为380人，住院率为2.00%(380/18998)，需住院而未住院人数为166人，需住院未住院率30.40%(166/546)。经卡方检验表明不同性别、年龄、教育程度、婚姻状况、流动原因的流动人口年住院率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同社会人口学特征下调查对象年住院情况

2.2.2 住院医疗机构构成。调查对象住院医疗机构主要集中在县、区级公立医院与地市级公立医院，分别占比39.74%、36.57%。在乡镇卫生院进行住院的人数占比为7.11%，在省级及以上公立医院进行住院的人数占比为9.74%。见表2。

表2 调查对象住院医疗机构构成情况

2.2.3 住院地点构成。在产生住院服务利用的380人中，住院地点在流动本地的有248人，占65.26%；在户籍地的有63人，占16.58%；在其他地方的有69人，占18.16%。可以看出，流动人口以在流动本地区进行住院为主。

2.2.4 住院医疗费用报销单位及未报销原因。在产生住院服务利用的380人中，共报销233人次。其中新农合出院减免77人次(33.05%)；本地医保中心报销48人次(20.60%)；新农合办公室报销43人次(18.45%)；城镇职工出院减免31人次(13.30%)；就业单位报销17人次(7.30%)；商业保险公司报销8人次(3.43%)；计生手术出院减免2人次(0.86%)；计生办报销1人次(0.43%)；其他单位报销6人次(2.58%)。

在产生住院费用的患者中有165人未报销，其中未报销住院费用的原因是没有参加保险的有90人(54.55%)；需要回老家，不方便的有37人(22.42%)；政策不许报销的有16人(9.70%)；报销手续繁琐的有6人(3.64%)；不知道报销流程的有4人(2.42%)；打算下次回乡办理报销的有3人(1.82%)；其他的有9人(5.45%)。

2.2.5 需住院未住院原因构成。需住院未住院原因构成中选择经济困难的有93人(56.02%)；选择个人认为没有必要的有33人(19.88%)；选择无时间的有29人(17.47%)。见表3。

表3 调查对象需住院未住院原因构成情况

2.3 调查对象住院服务利用影响因素分析

以一年内是否住院为因变量(0=否，1=是)，将单因素分析中P<0.05的变量作为自变量纳入二分类logistic回归模型，结果显示：性别、年龄、教育程度、婚姻状况、流动原因是影响住院率的因素。

女性流动人口住院的概率是男性的2.996倍。以15-29岁为对照组，30-44岁、45-59岁流动人口住院的概率分别是对照组的0.347倍、0.456倍。初中学历的流动人口住院概率是小学及以下的0.559倍。非在婚流动人口住院的概率是在婚的0.123倍。随同流动的流动人口住院的概率是务工经商的1.777倍。见表4。

表4 调查对象住院服务利用多因素分析

3 讨论

3.1 流动人口住院服务利用水平较低，经济困难是限制其住院服务利用的主要原因

本次调查研究发现，我国东三省流动人口住院率为2.00%，低于第五次国家卫生服务调查结果(9.0%)[3]。究其原因，流动人口内部年龄构成中主要以中青年为主，相对较为健康。有研究表明相对健康的人更有可能迁移与流动，其患病风险较低，具有“健康移民”效应[4]。需住院未住院率为30.40%，高于第五次国家卫生服务调查结果(17.1%)[3]，说明流动人口在流入地的卫生服务利用水平较低，许多流动人口患病后不去就诊、甚至放弃治疗。需住院未住院的原因构成中，经济困难的比例占到56.02%，表明家庭经济水平是制约流动人口卫生服务利用的重要因素，这与其他学者的研究结果相似[5]。

3.2 流动人口住院医疗机构主要集中在县、区级公立医院与地市级公立医院，住院费用医保报销制度有待于完善

从住院医疗机构来看，县、区级公立医院占39.74%，地市级公立医院占36.57%，省级及以上公立医院占9.74%。这三类医疗机构承担了大部分的住院医疗服务。住院地点上，有65.26%的患者在流动本地住院，而产生住院费用未报销的原因集中在没有参加保险(54.55%)、需要回老家(22.42%)、政策不许报销(9.70%)。从住院费用减免单位构成中发现主要集中在新农合出院减免(33.05%)。这就说明外来流动人口在流入地区所能享受的医疗保障待遇严重影响着住院服务利用水平，流入地区基本医疗保障制度中针对外来流动人口的保障机制建设有待于完善。

3.3 性别、年龄、教育程度、婚姻状况、流动原因是影响住院服务利用的因素

女性流动人口住院的概率高于男性，这与女性具有特殊的生理时期有关(月经期、哺乳期、更年期等)，在这几个阶段内女性身体机能较弱，并且女性往往承担着家庭大量劳务，因此导致其住院概率高于男性。年龄位于15-29岁的流动人口住院概率较高，原因可能在于15-29岁流动人口大多处于青年时期，体力旺盛，所从事工作劳动强度大、工作环境差，并且对自我的保健意识较差，由此导致住院的概率较高。非在婚流动人口住院的概率低于在婚者，究其原因，一方面这可能与非在婚者(离异/丧偶/未婚)的家庭观念不强，即便是身患疾病需要住院，由于身在他乡且缺乏家庭照顾，导致其住院的概率较低。另一方面，可能由于非在婚者的经济收入水平相对较低有关，在婚者可以发挥家庭代际功能，在患病时实现卫生服务利用。初中学历流动人口的住院概率低于小学及以下的流动人口，这与初中学历流动人口的健康意识与疾病认识水平较高，较为注重自身健康有关。随同流动人口住院的概率是务工经商的1.777倍，原因可能在于随同流动人口的职业、经济收入相对处于弱势，住院概率较高。本研究中收入水平对住院率的影响不显著，但有研究表明随着月收入水平的提高，流动人口患病后到医疗机构的就诊率增大，经济因素制约着流动人口的就医行为[6]。

4 建议

4.1 加强流动人口健康意识，提高住院服务利用水平

发挥社区、劳动单位的作用，积极向流动人口宣传健康知识，开展各种健康教育与健康促进活动提高流动人口的健康保健意识。有研究表明通过开展健康促进与健康教育干预活动，可以改善流动人口健康知识水平与行为，可以显著提高患病后的就诊率[7]。

4.2 进一步完善流动人口的医疗保障体系

医疗保险是医疗保障制度中最基本并且最重要的内容，是流动人口享有基本医疗服务的前提与保障[4]。有研究表明流动人口医疗保险存在覆盖面不广泛、险种衔接不顺畅、异地报销困难和补贴机制不合理等问题[8]。本研究也发现流动人口医疗费用报销存在医保覆盖面低、报销地域限制、政策不许报销、报销手续繁琐的问题。建议加快医保制度改革，推进医保全国联网，完善医疗保险异地结算制度，加强流动人口对医保政策有关报销流程、手续等方面的理解。同时，有研究表明虽然我国基本医疗保障制度已实现全覆盖，但实际上那些来自农村的流动人口在将其参加的新农合转变为任意一种城镇保险类时都面临巨大困难[9]。当前我国部分省份均以完成城乡医保整合工作，将原新农合与城镇居民基本医疗保险合并统称为城乡居民基本医疗保险，建议在两项医保制度的衔接中，健全异地就医报销制度、简化报销流程与手续，提高流动人口医疗保障与医疗补偿水平。

4.3 加强基层医疗机构建设，积极引导流动人口合理就医

我国卫生资源配置“倒三角”的问题一直未得到有效解决[10]。社区卫生服务是流动人口获得医疗服务的重要途径，建议根据流动人口群体特点，给予流动人口社区就诊优惠政策，为流动人口提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务[6]。同时明确各级医疗机构的主要职责，加强基层医疗机构的软、硬件建设，完善转诊制度，使流动人口合理利用医疗服务。