江苏省三级医院招标采购活动的风险管理现状研究

黄 政，冯玉波

南京医科大学第一附属医院，江苏南京，210029

中国内部审计具体准则第16号中明确：“风险管理是对影响组织目标实现的各种不确定性事件进行识别与评估，并采取应对措施将其控制在可接受范围内的过程。风险管理旨在为组织目标的实现提供合理保证”[1]。公立医院加强经济活动的风险管理是保障医院经营管理的合规性、经济性、有效性的重要手段。招标采购活动是医院的重要经济活动之一，也是医院风险管理的重要内容。本研究通过在江苏省内11家三级医院开展问卷调查，了解大型公立医院招标采购活动风险管理的现状与问题，探讨并提出公立医院招标采购活动风险管理的解决方案与措施，为规范公立医院采购行为，提高公立医院运营水平提供一定参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

2019年上半年在江苏省内(覆盖苏南、苏北、苏中地区)的11家三级公立医院开展问卷调查。其中三级甲等医院9家，三级乙等医院2家。

调查对象范围：①财务资产、监察审计、招标管理等部门的工作人员；②各类采购业务主管部门的工作人员。

1.2 研究方法

搜集文献资料，开展专家咨询访谈，进行整理总结分析。根据三级医院经营管理特点和访谈情况，编制调查问卷。内容除调查对象基本情况外，主要包括医院招标采购活动的管理工作模式、风险管理总体现状、业务及流程风险管理情况、存在的主要问题等。其中风险影响程度和管理现状评价均采取Likert五分类量表形式。

1.3 统计学方法

问卷为自填式匿名调查，在各家医院安排调查员。调查中做好相关解释工作，对调查的过程、时间等进行严格控制。使用Excel 2013输入问卷调查数据，采用SPSS 20.0软件统计。使用t检验、卡方检验等方法分析结果。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在11家医院共发放292份调查问卷，收回有效问卷249份，有效回收率为85.27%。调查对象的基本情况见表1。

表1 调查对象的基本情况(n=249)

2.2 管理工作模式

目前公立医院对招标采购活动主要采取分散、部分集中、集中三种管理工作模式。本次调查所涉及的11家三级公立医院中，有4家采用部分集中管理，2家采用分散管理。另5家医院虽设立有招标管理部门(如招标办、招采办等)，但对医院全部招标采购业务活动，均未完全实现集中管理。

2.3 风险管理总体现状

问卷对“所在医院招标采购活动的风险管理总体现状评价”从“不好”到“非常好”设置1-5分五个等级，要求调查对象进行评分。结果显示：评分均值为4.11，其中60人(24.10%)评价为5分，161人(64.66%)评价为4分，24人(9.64%)评价为3分，只有4人(1.61%)评价为2分，没有人评价1分。说明调查对象对目前所在医院招标采购活动的风险管理，总体上还是认可的。

2.4 业务风险管理情况

本研究对三级医院招标采购活动所涉及的业务范围进行总结，列举出主要8个业务(见表2)。问卷对“业务活动风险防控不到位可能造成的影响程度” 从“微小”到“严重”设置1-5分五个等级，分值越高说明风险影响的程度越大，要求调查对象对每一个业务活动进行评价。同时，要求调查对象在8个业务活动中，选出认为所在医院风险管理较好的业务，限选5项。

调查结果(见表2)显示：风险影响程度评分排名前4的业务是药品试剂、医用耗材、医疗设备、基建工程，其分值均大于4.0，分别为4.2209、4.1526、4.1365、4.0763，较其他几个业务差异显著(P<0.01)。这说明调查对象认为这4个业务如果风险防控不到位可能造成的影响程度较大。

表2 调查对象对招标采购业务风险管理的认知(n=249)

对所在医院风险管理较好的业务评价结果中，调查对象百分比前4位的是医疗设备与药品试剂、医用耗材与基建工程，认为较好的调查对象均大于50%，分别为78.71%、75.90%、58.63%、57.03%。与后勤保障和零星修缮比较，差异显著(P<0.01)。可见对于风险较大的项目，各医院相对较重视，但是风险管理意识还有待进一步提高。

2.5 流程风险管理情况

本研究还对三级医院招标采购活动所涉及的管理流程进行总结，列举出主要12个流程(见表3)。问卷对“流程风险防控不到位可能造成的影响程度” 从“微小”到“严重”设置1-5分五个等级，分值越高说明风险影响的程度越大，要求调查对象对每一个管理流程进行评价。同时，要求调查对象在12个管理流程中，选出认为所在医院风险管理较好的流程，限选5项。

调查结果(见表3)显示：每个流程的风险影响分值均高于3.0，小于4.0。其中风险影响程度评分排名前4的流程是评标办法制定、招标谈判程序、资质条件审核、项目方案制定，分值分别为3.7912、3.6827、3.6707、3.6225；而风险影响程度评分排在后4的流程是项目结算评价、预算编报下达、采购信息公开、采购方式选择，分值分别为3.1847、3.3414、3.3855、3.4096。前四项与后四项相比差异显著(P<0.01)，说明前者风险影响程度相对较高。

表3 调查对象对招标采购流程风险管理的认知(n=249)

对所在医院风险管理较好的流程评价结果中，调查对象百分比前4位的是项目立项审批、采购信息公开、采购方式选择、招标谈判程序，认为较好的调查对象的百分比分别为69.08%、50.60%、49.80%、46.18%；而百分比后4位的是：项目结算评价、评标专家确定、项目实施验收、项目方案制定，认为较好的调查对象的百分比分别为7.63%、14.86%、22.49%、32.93%。前四与后四相比差异显著(P<0.01)，说明前者风险管理相对较好。

2.6 存在的主要问题

本研究总结出公立医院招标采购活动主要存在的风险问题有7个(见表4)。问卷要求调查对象选出所在医院招标采购活动风险管理的主要问题，限选5项。

调查结果(见表4)显示，在所列的7个风险管理问题中，认为是所在医院存在问题的，调查对象百分比前4位的是：①缺乏有效的监督评价(48.19%)；②项目方案不合理，风险评估不足(37.75%)；③组织架构不健全，没有集中管理部门(32.13%)；④管理制度不完善，流程不规范(32.13%)。除“缺乏有效的监督评价”和“风险防控意识缺乏”与其他项差异显著(P<0.05)，其他5项之间差异不明显。说明公立医院招标采购活动多种风险问题共存，每一个风险点都必须特别关注。

表4 调查对象对存在问题的认知(n=249)

2.7 舞弊行为产生的原因

伯洛格那(G. Jack Bologana)[2]等人提出的舞弊风险因子理论将舞弊风险因子分为两大类，一类是个别风险因子，主要包括舞弊者个人的舞弊动机及其道德品质；另一类是一般风险因子，主要包括舞弊发生的机会、暴露的概率及惩罚的强度。

基于舞弊风险因子理论，本研究总结出医疗卫生招标采购人员违法违纪案件产生的原因主要为：①个人道德品质有问题；②家庭、工作等方面的需求；③管理制度有漏洞；④监管制度不完善，被发现的可能性较小；⑤惩罚机制不健全，惩罚力度较小。问卷要求调查对象选出其认为的主要原因，限选3项。

调查结果(见表5)显示，在所列的5个原因中，认为是医疗卫生招标采购人员违法违纪案件产生的主要原因的，调查对象百分比前3位的是：管理漏洞(65.46%)、道德品质(55.42%)、监管不善(53.01%)。与后两种原因相比差异显著(P<0.05)。

表5 调查对象对违法违纪案件产生原因的认知(n=249)

3 讨论

3.1 健全的管理体系是加强公立医院招标采购活动风险管理的基础

招标采购活动是公立医院经济活动风险防控的重要内容。由于风险管理意识淡薄，近年来公立医院在招标采购活动各个环节陆续出现了一些违规违纪及腐败行为。而违法违纪案件产生的主要原因，除了个人因素外，更重要的是管理制度有漏洞，监管制度不完善，惩罚机制不健全。目前，许多公立医院对招标采购活动风险防控的意识还不强，招标采购管理工作比较分散。各主管部门各自为政、自办自采、权力相对集中，加之缺乏体现专业性与规范性的统一采购流程，对关键环节缺乏管控，容易出现管理漏洞、寻租现象及腐败问题[3]。公立医院应当按照财政部《行政事业单位内部控制规范(试行)》(财会〔2012〕21号)的要求，从实际情况出发，制定出贯穿医院经济活动决策、执行和监督全过程的内部控制整体框架[4]。特别是对于招标采购这类重点经济活动，必须要提高风险管理意识，健全风险管理体系，做到领导重视、统一管理、全员参与、共同防控。

3.2 完善的工作模式是加强公立医院招标采购活动风险管理的保障

公立医院应高度重视招标采购管理工作，成立招标采购管理委员会，下设领导小组和工作小组，对重要事项坚持广泛听取意见、集体讨论原则。要建立健全规章制度，明确招标采购活动的类型范围、采购方式的选择原则、采购工作流程，以及违规处罚条例等。要完善管理工作模式，坚持不相容职务分离的原则，各部门职能划分明确、岗位职责清晰、权利彼此制约，同时可以结合医院实际成立独立的招标采购管理部门，如招标办，统一协调、集中管理、规范流程，促使各项招标采购工作在同一平台及标准下进行[5]。要加强法律法规、政策制度、专业知识、业务流程的培训，建立一支遵章守纪、严谨求实、技术过硬的专业招标采购管理队伍。应坚持“制度管人、流程管事”原则，同时确保制度的执行力，使各部门分工落实、协调配合、相互监督，形成工作合力，不断提高公立医院防范化解采购风险的能力。

3.3 业务特点的掌握是加强公立医院招标采购活动风险管理的核心

公立医院招标采购活动涉及的项目行业广、数量多、种类复杂。对于风险影响程度比较大的药品试剂、医用耗材、医疗设备、基建工程等业务活动，应根据各自的项目特点，对招标采购的关键环节实施重点监管。在药品的采购中，要严格执行“网上集中采购”、“两票制”、“零加成”、“带量采购”等制度。在医用耗材及试剂的采购中，要保证绝大部分品种通过政府部门建立的集中采购平台进行采购。同时，公立医院要强化药品、试剂、耗材的准入审批管理，利用完善的信息系统实现申请、采购、供应、报销等全流程闭环监管。在医疗设备的采购中，重点要做好需求分析、考察调研，以及性能论证、参数编制，进口产品要按规定报批。在基建工程的招标管理工作中，重点要做好可行性研究，按规定完成审批或备案，要由专业人员制定设计方案、编制概预算以及招标清单。此外，对于服务类项目，关键是要明确服务单位资质、服务质量控制、服务人员要求以及考核奖惩标准等。针对不同项目的业务特点开展深入细致、有针对性、可操作化的工作，才能抓住风险管理的核心，做到有的放矢，确保采购结果最优化地满足医院及部门科室的需求。

3.4 流程环节的把控是加强公立医院招标采购活动风险管理的重点

制度执行关键在于流程的把控，招标采购活动风险防控的重点就是流程管理。公立医院应明确招标采购项目的立项与审核、招标与采购、合同签订与履行等基本流程，确保其合理性、可操作性，并通过制定流程图表的方式，使流程管理标准化、规范化、精细化。要将风险管理(识别、分析、应对、监控)贯穿于招标采购活动整个流程所有环节中，重点抓好风险影响程度比较大的项目方案制定、评标办法制定、资质条件审核、招标谈判程序等流程的风险防控[6]。项目方案制定必须在充分调研的基础上，要明确采购目标，细化清单及参数标准等；评标办法制定必须要严谨科学，根据项目的特点制定相应的评分细则；资质条件审核要保证供应商具备完成项目的技术和管理能力，但不得实行差别或歧视待遇；招标谈判程序必须保证合法合规，避免供应商的质疑和投诉。公立医院要加强多部门参与的事前、事中、事后全流程监管，充分发挥监督部门在医院工作中防范经济风险、确保资金安全、规范内部管理和促进效益提高的作用[7]。

4 结论

招标采购工作专业性、技术性、政策性都非常强，为了保证合法合规、科学有效，公立医院特别是三级公立医院应高度重视招标采购管理工作，建立健全组织架构，探索集中管理模式，针对项目特点、围绕重点流程加强监督、防控风险。只有强化医院的风险管理，才能不断规范其招标采购行为、充分利用和有效配置各项经济资源，从而提高医院运营水平、更好地实现综合管理目标。此外，本次调查也存在一定的局限性，比如调查对象主要为医院招标采购工作相关的管理部门人员，未涉及临床科室及上级管理部门，因此结果可能存在一定的偏倚。今后如果能综合了解他们的评价和建议，将使研究更加完善。