上海市长期护理保险制度推行中的经验及存在的问题

戴瑞明 何世英 蒋 曼 王 颖 白 鸽 罗 力

复旦大学公共卫生学院，上海，200032

人口老龄化是贯穿我国21世纪的基本国情。截止2015年底，全国60岁以上的老年人口达到2.22亿，约占总人口的16.1%。据预测2025年我国老年人口将达到3亿，长期护理保险制度是应对人口老龄化的重要性战略举措。2016年6月颁布的《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险试点的指导建议》，决定在上海等15个地区开展长期护理保险的试点工作。一项政策从设计到实施，从艰难推动到稳定发展，势必要会遇到一系列的政策阻力并引发一定程度的社会震荡。虽然各地区的情况有所不同，但是在同一的政策导向下，总会面对一些共性问题。本文通过对上海市长护险政策制定者 (医保、民政、卫生、财政、发改委等行政机构人员)进行咨询、对执行操作者(评估机构及服务提供机构的关键知情人)进行走访调研，对政策服务对象(长期失能人员及其家属或照护对象)展开深入访谈，获取他们对于长护险运行过程的意见和其他真实信息。提炼总结上海市长期护理保险运行遇到的问题与经验，对国家在来长护险的政策推进中提供借鉴。

1 制度设计阶段

1.1 保险的定位

长期护理保险该由谁来主导实施 ，政策宏观制定者在政策设计之初，首先应明确该制度的性质及实现路径。长期护理保险制度的制度选择是交给商业保险机构来实施，还是作为一项基本的社会保险，由政府来主导实施，在各地的实践中有不同的选择。商业保险本着自愿参加的原则，可以避免增加政府和企业更大的负担。政府主导的模式可以保证保险覆盖面、正外部效应的稳定输出以及解决商保逆向选择等问题。

经验：鉴于长期护理保险在国内的实施经验不足，相关组织架构和服务人力均不健全，在这种经验基础上，全国15个试点城市中，11个城市选择了依赖商业保险第三方经办的方式。上海在内的4个城市选择了政府主导，相关经办机构负责的方式推进长护险。这两种模式并非绝对对立，随着长护险制度稳定推行及照护服务市场的不断成熟，在政府主办的社会性护理保险的基础上，根据市场需求层次，在保障项目、保障层次、保障范围等方面与商业保险相互补充，以满足日益增长的、多样化的护理需求。

1.2 试点初期长护险的筹资

资金的缺乏是制约我国长期护理保险制度推行的最重要原因[1]。在政策设计阶段不仅要考虑资金来源问题，还要考虑参保对象，筹资渠道、筹资规模、分担比例、筹资方式等问题。从国外经验来看，多数国家都经历了长期护理保险依托于医疗保险，并逐步脱离医疗保险，成为独立筹资险种的过程。如果我国也采取从医保基金划拨的方式，那么如何处理好长期护理保险基金和医保基金的关系，政策稳定运行后，如何保证长期护理保险基金的可持续性，也是要考虑的问题。

经验：从全国15个试点城市的政府文件看，大多城市采取以医保划拨为主，个人和财政结合的方式筹集资金。上海市试点期间采用从医保基金划拨的方式形成长护险基金专用账户，专款专用，统一管理，并计划按照单位缴纳职工医保缴费基数之和的1%，职工个人按照其本人职工医保费基数0.1%的比例缴纳长期护理保险费，逐步实现长期护理保险独立筹资；鼓励社会资本投入长期护理保险业, 保障资金稳定增值, 同时个人按照一定比例投入, 调动个人参与长期护理保险的积极性[2]

1.3 保险的给付模式

给付环节是一项保险制度的关键所在，旨在满足人群对长期照护的有效需求，实现社会对失能风险的保障功能和预防功能。给付方式的差别、保障人群的范围和保障水平，决定了长期护理保险服务的基本功能和预期效果。

经验：在给付方式上，目前国内15个试点城市均采取服务给付的方式，大多同时提供基本生活照料和医疗护理服务，服务模式涉及机构护理和居家护理两种形式。长期护理保险制度较为成熟的发达国家例如韩国、德国，还实现了现金给付的方式[3]，以满足多样化的人群需求。在给付对象上，聚焦于老年失能人群是国内外在长护理的起步阶段的普遍的现象。初期筹资水平有限，必须集中有限的力量解决最为突出的社会问题，这是稳步推行长期护理保险制度的必然选择，也是发达国家逐步推行长期护理保险的共同路径。上海市人口老龄化问题突出，尤其是居住在城市的老年人长期护理保险的需求较高，无法做到覆盖所有年龄段需要长期照护服务的人，因此聚焦于60岁以上参加城保和居保的失能人群。对符合要求的老人按照《上海市统一照护需求评估量表》进行评估，根据评估等级提供包括42项服务项目在内的居家或机构的护理服务。

2 制度实施阶段

2.1 实践初期老人存量大导致超负荷工作

长期护理保险在开始推广的初级阶段，是一个从无到有的过程，必然面临起初老年人存量过大的问题，即便在此之前对老年人的数量和失能比例有充分的预估，但是综合考虑到政策的宣传效果和老人参保意愿，难免出现评估、服务人员不足，对受理、评估和服务机构的的工作负荷带来巨大挑战。

经验：在上海市的实践中，受理以社区事务受理中心为主，并开发电话、网页、APP等多种受理渠道，方便老人的同时也分散了受理的压力；评估过程，由于专职评估人员不足，各个区县调动社区卫生服务中心的医生利用业余时间担任兼职评估员；服务机构为解决人力问题，上海市专门制定了专项补贴政策，加强师资队伍建设，引导各个机构开展多种形式的培训，奠定长期护理人才规划和发展的基础。就上海市试点情况来看，起初老人存量过大而引发的评估和服务任务积压、相关人员负荷过重等问题，可以通过人才培养、政策性补贴或者寻求卫生系统人力支持等手段尽可能地缓解。只要能保证解决存量问题平稳度过人数的峰值，待长护险稳定运行之后，以上问题将也随之消失。

2.2 政策的衔接

长期护理保险的核心地位体现在其对老龄化社会保障及医养护结合等新领域新业态的凝聚、整合功能[4]。其涵盖医疗、养老、护理多项政策整合，涉及民政、医保、卫生、财政等多个政府部门。作为一项新推出的政策，难免会和原有政策产生摩擦或碰撞。上海市在2013年探索高龄老人医疗护理计划，作为长护险发展的雏形。民政部门对低保低收入的家庭每周提供上门生活照护服务，作为基本的福利救助政策。长期护理保险实施后，某些老人对新旧政策的过度产生的福利差距、服务内容变动等问题表示难以接受。

经验：上海市统一采取就高原则，保证居民的福利待遇不下降，对参与长期护理保险的低保低收入家庭在长期护理保险的基础上对自付部分额外进行补贴。并同时加大对长期护理保险的宣传力度，在服务内容和质量上与传统的家政服务进行区分，基本保障了不同政策之间的努力衔接和过渡。

2.3 民政、医保、卫生等行政部门的协调

长护险在实施操作的过程中，患者的信息需要社区事务受理中心、评估机构、服务机构和医保支付机构多家机构进行流动，不同的职能机构有独立的管理体系和信息系统，难以实现信息的直接流转，比如，在初期受理人员要将一样的纸质受理信息分别录入民政(流转到评估机构)和医保(供身份信息查验)的信息系统，造成大量无意义重复劳动。

经验：上海市通过开放是数据接口，实现了信息通过网络的流转。并在此基础上开发了一整套覆盖长期护理保险由受理到监管到支付全流程的信息系统，现已上线，极大地提高了基层人员的工作效率。在部门协调方面，卫生部门负责医疗护理的行业监管，医保部门负责保障基金的安全和合理支付，民政部门在养老工作和福利工作上有深厚的工作基础。因此由新老政策过度和不同部门衔接而引发的监管边界、福利水平差距、信息系统衔接等问题，结合对当地政策环境的预估，加强部门的之间的沟通协调均可以得到有效的规避和解决。

3 制度实施效果

3.1 受益者期望太高而产生心理落差

福利给付水平难以满足老人预期。长期护理保险在发达国家经过了多年的发展，已经达到稳定发展的成熟阶段，具有更细化的支付方式、更广泛的服务范围、更高的福利水平。例如日本，为护理等级为1-5级的失能者分别给予每天32-110分钟的服务[5]；法国“老年生活自理个人津贴(APA)”的最高上限金额根据照护等级有所差别，分别在每人每月663-1714欧元不等，折合人民币5千到1.4万元不等。德国对评估等级为中度、重度、极重度的老人分别提供每日1.5小时、3小时、5小时的服务，特别个案达到了每天7小时服务[6]，均远超上海服务水平。上海本着聚焦于失能老人的基本服务，将居家服务评估为轻、中、重等级的老人分别提供每周3/5/7小时的上门服务，服务项目包括照料失能老人本身，及身边1个床单位的范围内的清洁卫生，具体项目限定于生活照料27项，医疗护理项目15项。在上海市实地走访调研中，群众反映存在支付的时间不足，服务项目有限等问题。在服务质量上同样出现了不能满足预期的状况。

经验：需求总是不断提高，而资源总是有限的，因此保障水平和受众期望不匹配是所有福利政策和保险面临的普遍现象。不仅是国内，在国际上长期护理保险制度也存在受益人群偏少、服务基础设施供给不足、专业人力资源缺乏服务质量不高等问题[7]。为鼓励和培育评估、护理机构上海市在政策初期降低机构进入门槛，而服务人员专业性和权威性欠缺问题已经通过加强行业管理和人才培养，完善退出机制等措施逐渐得到缓解。

3.2 长护险未能实现对居家照护的引导作用

长护险政策目的是节约医疗费用，缓解老龄化对医疗、护理机构的压力，但是在实际运行中由于对居家和机构照护的报销范围差距小(居家照护报销90%，机构照护报销85%)，并没有体现出明显的引导效果。由于长期护理保险实行的时间和范围有限，很多矛盾尚未得到充分关注和有效解决，例如长期护理保险未覆盖全国，难以妥善处理外地缴费的本地人口和本地缴费的外地人口这两类人群的保障问题；个人出资比例太低无法体现个人和家庭的责任。以上问题涉及范围更广、更复杂，并非可以一蹴而就解决。在现有的筹资水平和服务体系及其能力不健全之下，进一步做实做透现有的服务项目，满足老人最基本的长期护理服务需求是才是最关键的。涉及长期、福利性问题可以等长护险稳定运行后，在逐步进行调整。

3.3 评估量表的评估等级与护理服务的目标人群存在偏差

长期护理保险系统评估不仅是认定给付对象的工具，也是决定护理计划、服务内容、资源分配的主要依据，更是确保长期护理保险基金保持平衡的关键[8-9]。评估工具设计中最关键的一步就是建立“身体状态-照护服务需求”之间的逻辑关系。多个国家实施长期护理保险的实践表明，失能状况的严重程度与护理需求并不成正比。上海市长护险的需求评估工具采用的是《上海市老年照护统一需求评估调查表》，考虑自理能力(19项)和疾病轻重(10种疾病)两个维度。上海的评估量表基本能体现老人的失能程度，但是还存在着以下问题：①疾病史多但自理能力高的人比自理能力低但是无特殊病史的人评估等级高；②失智程度尚未纳入评估范畴。

经验：上述问题要求管理部门在制度设计之初通过对本地区潜在失能人群的数量和严重程度，结合所能提供照护种类和数量，有针对性地对长期护理服务的需求进行认定和等级评估。上海市在试点过程中及时对疾病权重进行了调整，将自理能力作为主要的评判指标。日本的评估内容更加全面，除身体状况外，还加入了精神状态、感知觉和沟通、社会参与等方面[10]。青岛市主要聚焦的也是身体失能程度的评估，在国内首次将失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理[11]。

3.4 监管不到位导致医疗护理服务专业性不足

在实地走访中，很多长期护理服务实施与护理计划不相符，在某些区县出现了专门洗衣做饭的情况，有的甚至和老人聊天来打发时间，而这些问题监管机构却难以核查。分析原因是长期护理服务与医疗服务具有不同特点，长期护理服务可以发生在任何地方，尤其是在患者的家里，服务地点的分散性和隐私性给传统的行业监管带来挑战。对于医疗护理的操作规范和质量监控不力，造成护理专业性体现不足，淡化长护险保障重点。长期护理保险所提供的服务区别于普通家政服务的核心在于提供医疗相关的专业护理服务，减轻失能老人往返于医疗机构的不便，缓解基层护理院的床位紧缺现状，从而实现分级诊疗的引导居家的目标。医疗护理的安全性能否得到有效监管和保证是长护险医疗护理服务得以实施的前提。此外，护理人才数量和质量的不足也是制约专业护理服务的瓶颈因素[12]。

经验：在上海市的实践过程中，尽管整体上没有一个全方位的监管体系的覆盖，但是民政和卫健委两个部门在进行自身行业监管上，还是做了积极的尝试。徐汇区民政部门有一个健全的老年照护信息系统，该系统利用GPS技术、NFC刷卡等手段实现对护理人员定位监控、服务时间监控，并通过老人的移动终端实现了对服务满意度的评价和反馈。普陀区卫生部门的监管系统在实现了对服务时间、项目、质量的监控后，还借助卫生部门人力优势，组建专家咨询库，实现了对评估结果、服务清单的审核监督。

4 结论

无论是在制度设计阶段还是制度试点实施操作阶段，都会遇到一系列的问题。有些问题，诸如试点开始时老人存量过大引起工作人员超负荷工作问题，是可以随着时间的推移，长期护理保险逐渐稳定之后渐渐消解的；有些问题由前后政策差异导致，通过加强部门间的沟通协调等行政手段就可以很快得到解决的；有些问题是由于政策受益者的处于更高的希望和更严格的要求导致的。如何在有限的时间利用现有的资源解决长期护理保险推广运行中最为关键的问题，是下一步研究的重点所在。

本研究认为完整、准确、细化的信息收集是实现有效监管的重要途径。长期护理保险经办部门和行业监管部门可以借助信息化手段实现患者从受理开始、到评估、到服务全过程的信息收集，为评估等级、服务质量的监管提供证据支撑为支付的合理性提供保障。通过观察信息流在各个系统间的流转是否畅通，可以判断长期护理保险的各个环节是否平稳运行；通过检验支付过程是否顺畅，监管是否得力，可以判断长期护理保险的各个环节的信息收集是否完整。根据以上理论，本研究认为对信息流有效收集信息造成障碍的问题，才是长期护理保险在初期试点阶段亟待解决的关键性问题。长期护理保险的本质是筹集资金、购买服务的过程。如果将购买服务看成长期护理保险运行中的子系统，它包括两个环节，一个是支付、一个是服务。由上海市的试点情况来看监管信息的缺乏对支付合理性产生威胁，由于相关人才欠缺和监管不力导致护理服务专业性体现不足对该系统的产出产生影响。故监管信息系统的缺失和医疗护理人力的不足是阻碍长期护理保险稳步推广的关键问题。