社会志愿团体参与医养结合照护的基本理念、核心问题及对策

管园园 陈红丽 李现文 聂 城 成道祥

1南京医科大学护理学院，南京，211166；2江苏省红十字会，南京，211108

根据2017年国民经济和社会发展统计公报，截至2017年底，全国60岁及以上老年人口达24 090万人，占总人口的比例达17.3%，65岁及以上的老人达15831万人，占总人口的11.4%。老龄化问题已成为我国经济社会发展亟待解决的问题。与日益严峻的老龄化问题不相适应的是我国医养结合照护专业人员严重缺失。按正常标准，照护人员和老年人员的配比应为1:4，而目前我国养老机构的职工不足30万人，其中取得职业资格证书的员工仅4万人[1]。在医养结合照护队伍存在极大需求和缺口的背景下，经过培训的社会志愿团体参与到医养结合照护对于减轻老年照护的人力负担具有积极的意义。探讨社会志愿团体参与医养结合照护的基本理念、核心问题以及实践推动路径和应对策略，以期为社会志愿团体参与医养结合照护提供参考。

1 我国医养结合照护的现状及存在的问题

我国人口年龄结构金字塔正在发生显著变化，上部呈现扩大趋势而底部则不断萎缩，人口结构已由“正三角”型转向“梨”形[2]，预计到2050 年，老年人口的比重明显上升，尤其是80 岁及以上的女性将成为最庞大的人群，医养结合照护将成为我国重要的社会问题之一。我国的老龄化速度在“十三五”期间有明显放缓的趋势[3]，为我国积极应对老龄化所带来的挑战提供了良好的机遇。

我国的养老照护主要包括机构养老和居家养老两个方面。机构养老的“医养结合”是重点培育和发展的养老服务方向。2013年国务院发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中明确提出：要“积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展”，努力探索医养结合新形式。“医养结合”将现代医疗服务技术与养老服务有机结合，创新了“有病治病、无病疗养”的养老保障模式，打破了医疗和养老的分离状态。在社区居家养老方面，积极探索养老服务时间银行模式，充分调动社区潜在养老资源，整合社区中零散的、闲置的人力资源，调动社区老年人“自我养老”的积极性。此外，在长期护理保险、失能护理互助保险的筹资、费用支付及服务等方面进行了试点[4]，在智慧社区养老服务体系构建、“互联网+养老”服务模式等方面也进行了积极探索[5-6]。

研究表明，虽然我国医养结合养老照护模式的体系建设、服务制度等方面取得了长足进步，但仍存在不少问题，如对失能、失智老年人特殊群体的医养结合照护较为关注，对一般老年人的照护需求关注较少；对即将步入老龄化人群体的医养结合照护问题也缺乏研究；对建立固定的、全职的医养结合照护专业养老服务从业者比较关注，而忽略了非固定专业团体，如社会志愿团体参与医养结合照护的积极作用。

2 社会志愿团体参与医养结合照护的基本理念

社会志愿团体参与医养结合照护既是一种志愿服务，同时也因医养结合照护的特殊性而与其他志愿服务不同。社会志愿团体参与医养结合照护的基本理念包括以人为本、公益性以及基于信念和责任。

2.1 以人为本的理念

医养结合照护的以人为本体现在志愿服务对象和社会志愿团体两个方面。对医养结合照护的老年人的以人为本，就是要尊重老年人的自主选择。社会志愿服务有利于医疗服务，在患者知情同意下，医务人员具有独立的医学处置，选择医疗、预防、保健方案的权利，甚至对丧失意识等情况下有特殊干涉权利[7]，但在社会志愿服务中，无论是传统的被安排，还是主动申请接受志愿服务，老年人及其家庭或机构，均有权利做出选择是否接受。应将志愿服务对象的满意度作为医养结合照护志愿服务的首要评价指标。社会志愿团体的以人为本，是要求从人的本能角度出发，看待志愿者可能存在的利己性动机，即体现自己的价值，获取知识与经验等，而这种利己动机是维护医养结合照护持续性的重要动力，从而实现利己动机与对老年人利他价值的双赢。

2.2 公益性理念

公益性强调医养结合照护志愿服务的公共利益性。不管社会志愿团体的性质和管理属于何种部门，任何以医养结合照护名义进行的营利性活动都不属于志愿服务。医养结合照护志愿服务的公益性包括对志愿者的非工具性和对社会志愿团体的非工具性。对志愿者的非工具性强调医养结合照护志愿服务不以获得回报为基本目的，对社会志愿团体的非工具性是指志愿服务不应有医养结合照护服务以外的经济目标、社会目的或其他目的。社会志愿团体参与照护的公益性并非强调志愿者的完全奉献和付出，志愿者在医养结合照护过程中，丰富了生活经验，学习医养结合照护知识和技能，获得成就感和精神满足，提升领导能力和协作能力，从而体现了“互助”的志愿精神。

2.3 基于信念和责任

信念和责任也是社会志愿团体参与医养结合照护的基本理念。强调社会志愿团体成员的医养结合照护过程是基于道德上的心理需求满足和体现社会责任感。社会志愿团体参与医养结合照护是一种有目的、有意识的自觉服务行为，在医养结合照护过程中有助于促进社会的有序传承，培养社会团体责任，这种信念与责任的正性循环将有利于医养结合照护的持续开展。

3 社会志愿团体参与医养结合照护的核心问题

经过专门培训的医养结合照护社会志愿者开展自愿性、公益性的服务，可以实现资源共享、降低社区服务成本，减轻政府负担，弥补专业化医养结合照护人员的不足。社会志愿团体参与医养结合照护的核心问题是如何界定社会志愿团体医养结合照护的范畴。厘清这些问题，可以避免潜在的法律纠纷，是社会志愿团体参与专门化医养结合照护的重要前提。南京医科大学护理学院参与中国红十字会总会志愿服务项目的发展计划，为社会志愿团体参与医养结合照护积累了一些经验。

3.1 社会志愿团体参与医养结合照护与医生、护士和专职护理员存在“能级”的区别

由于受专业技术水平、从业是否全职性等因素限制，社会志愿团体参与医养结合照护范畴的“能级”不同于医生、护士和专职护理员(见表1)。如在安宁照护中，医生与护士可以基于临终老年人的综合评估，开展疼痛、呼吸困难、大小便失禁等临终症状的管理与护理，完成老年人死亡后的死亡证明开具、尸体料理等工作；专职护理员在照护临终老年人过程中可以协助养老机构或居家养老中心的医生、护士完成安宁照护，如协助患者服药等部分非医疗舒缓治疗，以及对老年人症状的观察与反馈；社会志愿团体则仅可参与怀旧疗法、阅读疗法等替代疗法。部分队伍在安宁照护中体现了较明显的“能级”层次差别。这种“能级”差别不是“等级”，并不是社会志愿团体参与医养结合照护不重要或不必要，而是体现了不同医养结合照护力量所从事的照护范畴不同。由于社会志愿团体具有医生、护士和专职护理员所不具备的灵活性，可以完成医生、护士和专职护理员不适合承担的工作。如安宁照护中居丧期家属的照护问题，更适合由社会志愿团体承担。

3.2 社会志愿团体参与医养结合照护不涉及医疗行为

目前，提供医养结合照护的社会志愿团体，主要包括以医务人员为主；以医学院校大学生为主；以社会志愿者为主等3种类型。无论志愿团体成员本身的职业是否具有医疗行为资质，但其作为社会志愿团体成员参与医养结合照护中，其角色都为志愿者。经过专门培训后开展医养结合照护知识宣传、一般医养结合照护行为等与健康照护有关的内容，并不应涉及医疗行为。以老年人心理照护为例，社会志愿团体经过专门培训后可以借助“触发”问题等方法，及时发现老年人抑郁等情绪问题，并反馈给老年人家庭成员或所在养老机构，但不适合开展抑郁筛查或诊疗相关行为。在老年人安宁照护中，社会志愿团体可以进行一对一或小组团体的形式开展怀旧疗法，但不适合开展疼痛的用药决策。

3.3 社会志愿团体参与医养结合照护承担着健康传播的角色

《“健康中国2030”规划纲要》(2016)凸显了健康传播在医疗资源分布不均、老龄化趋势、国民健康素养偏低，以及医患关系紧张等新形势下的重要意义。与医生和护士的专业执业性质，以及护理员的全工作时限照护特点不同，社会志愿团体参与医养结合照护体现了医养结合照护知识与技能健康传播的角色。社会志愿团体通过现场宣讲、个案照护中对家庭成员的教育与影响、发放医养结合照护宣传材料、发挥典型老年人的示范作用等途径，改变人们对照护不正确的观念与行为，认识新的照护行为并加以强化，从而实现医养结合照护在老年人家庭内的自我传播、老年人群体间的人际传播以及不同群体间的组织传播。

3.4 社会志愿团体参与医养结合照护涉及全员照护

当前对失能、失智等老年人照护需求的研究，主要是针对老年人是否需要医养结合照护或从老年人经济支付能力的角度考虑老年人能否负担照护服务。这些并没有包括即将进入老年人阶段的中年人，也未将培养医养结合照护社会风气作为目标。社会志愿团体的照护范畴涉及的对象应包括中年人等人群。要体现全员照护，将社会影响力作为社会志愿团体参与照护工作的重要目标。

4 社会志愿团体参与医养结合照护的策略

4.1 成立与扩充专业化医养结合照护社会志愿团体

在我国医养结合照护队伍存在极大需求和供给不足的情况下，成立及扩充专业化医养结合照护社会志愿团体对减轻老年照护人力负担具有积极意义。成立和扩充专业化医养结合照护社会志愿团体一方面可将现有的社会志愿团体，引导其向专业化医养结合照护社会志愿团体方向发展；另一方面也可考虑以医学院校大学生、在职和退休医务人员为主体，充分利用其专业特长组建医养结合照护社会志愿团体。

表1 社会志愿团体与其他医养结合照护人员的工作范畴比较

4.2 建立系统化的社会志愿团体医养结合照护培训体系

社会志愿团体医养结合照护系统化培训是提升志愿团体能力的重要保障。如江苏省红十字会指导的社会志愿团体，为深入贯彻落实中共中央提出的“党委领导、政府主导、社会参与、全民行动相结合，推动老龄事业全面协调可持续发展”要求，围绕江苏省委、省政府将红十字会参与养老服务工作列入“年度十大主要任务百项重点工作”的部署，将弘扬中华民族孝亲敬老传统美德与红十字精神相结合，江苏省政府积极参与应对人口老龄化，新建100个社区红十字照护志愿服务队，并依托南京医科大学护理学院开展每年4期的全省养老照护志愿服务师资培训(Training of Trainers, ToT)，依托志愿服务队在全省范围内建立了系统化的社会志愿团体医养结合照护培训体系。ToT培训模式2018年被在南京举办中国红十字会总会养老服务师资培训采用。

4.3 加大医养结合照护知识宣传及推广医养结合照护技能

医养结合照护知识的宣传及推广医养结合照护技能是践行健康传播的重要载体。中国南丁格尔志愿护理服务总队南京医科大学护理学院分队承担了中国红十字会总会以项目化形式宣传医养结合照护知识及推广医养结合照护技能的志愿服务项目，通过开展老年痴呆及认知缺损老年人防走失干预、老年人个体化移乘辅助用器指导、农村老年人健康扶贫青春行实践活动等收到了很好的效果。充分利用“互联网+”医养结合的优势[8]，将信息化嵌入到医养结合照护知识宣传及医养结合照护技能推广中，从而实现了线上和线下相结合的服务模式，为今后各社会志愿团体提供了有价值的参考。

4.4 构建科学的社会志愿团体参与医养结合照护的量性评价体系

有效履行政府的责任是推行我国医养结合服务的关键[9]，并且可以为养老照护志愿组织的服务提供帮助。构建科学的社会志愿团体参与医养结合照护的量性评价体系既有助于政府、志愿团体监督管理，也是社会志愿团体评价自身活动效果的依据。各地医养结合照护的需求以及各社会志愿团体的愿景存在差异，对策的适用性还有待在实践中加以验证和补充。