浙江省“三流合一”药品采购平台实施效果评价

朱秋月 张蓓佳 张璐莹

复旦大学公共卫生学院，上海，200032

药品采购平台在公立医院药品联合带量，带预算采购中发挥着重要作用，其建设是当前医改的重要工作。国务院办公厅2015年2月发布的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》明确指出“公立医院药品集中采购工作是深化医药卫生体制改革的重要内容和关键环节”。完善的药品采购平台，使得公立医院药品集中采购工作的采购过程更高效、结果数据更准确、平台信息获取更透明。国内已有的对公立医院药品集中采购的研究主要聚焦在药品采购模式的研究[1-2](如医院联合采购、国际药品采购模式借鉴等)和招标制度的研究[3-5](如对国内各省的招标制度和招标模式进行探讨)等方面，较少研究关注采购平台的实施过程及效果评估。浙江省政府于2015年5月29日印发的《浙江省人民政府办公厅关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》明确指出“建设全省统一的信息流、商流、资金流‘三流合一’网上药品采购交易平台”，目的是解决目前药品采购平台信息联动和资金支付功能的缺失。本研究旨在探索制定一套浙江省“三流合一”药品采购平台实施效果评价的指标体系，并进行实施效果评价，为完善浙江和全国其他地区药品采购平台提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

收集有关药品采购、药品集中采购、药品采购模式、药品采购平台、药品电子平台等政策性文件初步归纳、形成药品采购平台效果评价的指标条目池。

1.2 研究方法

关键知情人访谈。访谈药品采购平台相关的政府部门负责人员、医疗机构代表、医药企业代表等，对文献研究获得的评价指标进行初步筛选，了解浙江省药品采购平台构建及运行情况。

德尔菲法。进行2轮专家咨询。两轮咨询均请专家对所有指标的重要性、数据可得性、敏感性进行打分，并对指标名称、分类、参考标准等方面提出增加、删除或修改的建议。两轮评分标准一致，均在1-5分之间，得分越高表明该指标更重要、数据更容易获得，敏感性更好。专家咨询表通过电子邮件的形式发放。

参与咨询的专家来自于浙江省卫生部门、医保部门、药品采购中心、医疗机构的采购部门、药品流通企业和生产企业。两轮咨询专家平均年龄44.5岁，最低工作年限为6年，平均工作年限为17年。从事其主要专业领域10年以上的比例为73.33%，20年以上比例为53.33%。第一轮共发放21份，收回有效问卷15份；第二轮向第一轮反馈结果的15位专家发放问卷，有效冋收率为100%。

层次分析法。采用YAAHP 10.3版对指标两两比较评分进行分析，计算指标权重。

1.3 统计学方法

用EPIDATE软件录入专家咨询结果；应用SPSS 22.0对专家咨询的评分均数、离散程度进行描述性分析，对专家之间的评分进行协调系数检验；运用Excel 2016对评价结果进行统计分析。

2 结果

2.1 “三流合一”药品采购平台评价指标体系的构建

2.1.1 评价指标集及初步框架的确定。采用1966年Donabedian的“结构-过程-结果”评价模型作为评价的理论框架。药品采购平台是利用互联网技术实现的线上药品采购的交易平台，体现了便捷化和现代化，但需在政府指导下进行。在考虑指标的科学性、一致性、针对性、全面性、敏感性及数据可获得性的基础上，结合关键知情人的访谈意见，从结构、过程、结果三个方面拟定出供第一轮专家咨询的初步指标体系，共含3个一级指标、8个二级指标和33个三级指标。

2.1.2 专家权威系数及意见协调程度。

专家权威系数。专家权威程度由判断依据和熟悉程度两个因素决定，可表示为判断依据系数与熟悉程度系数的算术平均值[6]。 本研究中，一级、二级指标专家的熟悉程度系数均值为0.8和0.75；判断依据系数均值为0.72和0.68；专家权威程度系数均值为0.76和0.72。说明咨询专家在浙江省药品采购平台这一研究问题上的权威程度较高，指标可靠。

专家意见协调程度。根据两轮专家咨询的结果，按指标的重要性、数据可得性、敏感性分别对3项一级指标、8项二级指标以及全部三级指标进行Kendall’s W协调系数W检验。第一轮专家咨询，在一级指标的重要性、数据可得性、敏感性以及二级指标的敏感性评分上，专家对其中部分指标的意见分歧较大(P>0.05)；经过第二轮专家咨询，专家对各级指标的各个维度的意见逐渐趋于一致(P<0.05)，结果可信度较高，见表1。

表1 专家意见协调系数检验

2.1.3 指标的增删和修改。指标增删原则：①平均数半数原则(得分均值在3分及以上)；②有较高的支持率(专家认为指标“非常重要”和“比较重要”的比率)；③变异系数小于0.5。结合两轮专家咨询的意见和建议对指标进行删减和修改，确定评价指标集：3项一级指标、7项二级指标、30项三级指标。

2.1.4 指标权重确定。根据专家对每个指标重要性的评分，利用层次分析法计算各级各个指标的权重系数，判断矩阵通过一致性检验后最终确定浙江省“三流合一”药品采购平台评价指标体系。其中A1-A3表示一级指标，B1-B7表示二级指标，C1-C30表示三级指标，具体指标及其权重见表2。

2.2 浙江省“三流合一”药品采购平台实施效果评价

2.2.1 实施效果总体评价。以满分为1计算，一级指标的满分分别为0.1791分、0.5412分、0.2797分，相应各二级指标、三级指标的满分都等于各自的指标权重。根据浙江省药品采购平台的实施现状，其结构质量、过程质量、结果质量评价得分分别为0.1791分、0.4566分、0.1869分，总得分为0.8226分，总目标完成率为82.26%。

2.2.2 一级指标、二级指标的完成率情况。本研究完成率为该指标实际得分与其满分的比值，一级指标、二级指标的完成率情况见图1。

浙江省药品采购平台在结构质量方面完成率突出。其所涵盖的二级指标全部100%完成。

浙江省药品采购平台的过程质量完成率达到84%，其的指标权重在3个一级指标中占比大，总权重为0.5412。因此在这个环节中执行效果的好坏，直接影响到了整个平台质量的结果。其所涵盖的二级指标B6项目实施完成率为100%；B4运营保障完成率为86%，完成率较高；而B5信息管理的完成率不足50%，完成率较低。

图1“三流合一”药品采购平台一级、二级指标完成情况

浙江省药品采购平台在结果质量的完成率不甚理想，为67%。

2.2.3 三级指标得分。从得分情况来看，C9市场定价新机制、C17信息分析、C19信息发布、C29按时回款率、C30整体成本降低五个指标得分为0；C18信息共享指标0.0252分。其他24个三级指标专家评分为满分，见表2。

3 讨论

3.1 “三流合一”药品采购平台的创新性

浙江省于2015年在全国率先提出打造信息流、商流、资金流“三流合一”的药械集中采购新平台，目的是从根本上降低虚高的药价；同时，平台引入了结算银行，实现平台的在线结算功能，对于企业资金链断层影响生产方面给予技术上的保证，推动了药品流通环节资金运作功能的完善；另外，浙江省根据采购平台产生的药品加权平均价等信息，制定下一年度医保药品的支付标准，形成平台与医保支付标准的联动机制，对医保支付标准具有重要的参考作用[7]。浙江省的药品采购平台在减少药品结回款时间、药品数据汇总完善等方面做了创新性尝试，值得各省市借鉴参考[8]。

表2 “三流合一”药品采购平台实施效果评价指标体系及专家评分结果

注：参考标准以专家咨询建议为准。

3.2 药品采购平台有待改善

浙江省药品采购平台在运行过程中仍存在以下问题：①信息未分析。平台的药品采购信息分析无专人负责，药品采购平台人员配置不完善，平台大量数据没有得到有效利用。有效利用药品数据信息可以为政府和企业提供药品信息监管查询、药品信息安全服务，也有助于政府建立药品安全风险防范机制[9]，因此，对药品采购平台的信息应进行专人有效分析、合理利用。②信息发布不全。药品采购政策不支持采购信息的完整公开，使得部分面向公众的信息发布迟缓、缺失。药品透明联盟(Medicines Transparency Alliance MeTA)认为药品行业信息公开能够有效减少腐败现象，并促进相关决策的制定及药品供应链的顺利进行[10]。湖北省基本药物采购信息透明减少了高价位药品的采购数量，促进了基本药物的可及性和合理用药[11]。因此，浙江省“三流合一”药品采购平台应及时发布公众信息。③信息共享不足。药品采购平台各部门系统编码不统一，造成不同行政部门之间协调的困难。各部门应共同努力，不断协调沟通，做到信息共享。④资金流的问题。医疗机构回款不及时，回款周期未限制在30天内。平台可以保障在线支付功能的实施，但回款不及时会导致医疗机构利益受损，降低药品采购和流通的效率。因此，应加强回款监管力度，给医疗机构适宜的过渡期，并出台相应监管措施以实现资金流回款周期的控制。