重庆市彭水县基层医疗卫生横向医联体改革成效分析

马 艺 李顺平

1 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心，北京，100081；2 重庆市急救医疗中心，重庆，400014

世界卫生组织在2007年提出构建层级分明，分工合理的诊疗体系，规划思路从以资源分布为目标向以功能布局为核心转变，2013年卫生部门提出探索上下联动的医联体模式[1]。为进一步调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，2017年国务院办公厅出台《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发【2017】32号)，提出四种医联体组织模式建议：在城市主要组建医疗集团，在县域主要组建医疗共同体，跨区域组建专科联盟，在边远贫困地区发展远程医疗协作网。

重庆市辖26个区，8个县和4个自治县。彭水县是渝东南地区的国家级贫困县，2016年全县GDP、农村常住居民人均可支配收入在全市分别排名倒数第4和第7[2]，改革前基层医疗卫生机构业务用房紧张，医疗设施设备简陋，人员素质整体不高，基本处于“运行相当艰难；发展几乎停滞”的状态。为解决以上问题，彭水县自2009年起着手改革，建设以农村卫生管理中心为决策机构，乡镇卫生院全部参与的基层横向医疗联合体，并采用集团化管理模式。本文旨在通过调查梳理彭水县医联体运行机制，对比彭水县与12个县的基层医疗卫生服务情况，分析改革取得的成效与存在的问题，比较该医联体模式与其他医联体模式的优劣性，为落实分级诊疗宏观策略、提升基层医疗卫生机构服务水平提供经验借鉴。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用文献分析和现场调研相结合的方法，收集并梳理国家，重庆市医联体建设的相关政策文件。检索CNKI，万方、维普等中文数据库汇总相关制度建设及全国典型医联体的实践探索研究，同时收集彭水基层联合体建设的制度设计及配套文件等资料，利用重庆卫生统计决策支持系统查阅医疗服务相关统计数据。

1.2 研究方法

通过现场调研，设计半开放式访谈提纲，围绕改革实施的背景，进展及存在的问题，深入访谈改革的各方利益相关者，主要包括当地政府分管领导，卫计委，农村卫生管理中心，县人民医院，乡镇卫生院主要负责人，医生及患者。

2 结果

2.1 改革模式分析

2.1.1 组织结构。重庆市彭水县共有40家基层医疗机构，含36家乡镇卫生院和4家社区卫生服务中心。2009年5月成立了县农村卫生管理办公室，2011年更名为县农村卫生管理中心，下设会计核算中心和基本药物采购服务中心，主要负责乡村两级医疗卫生机构业务运行、质量安全、人才队伍的监督管理。基层医疗卫生机构为执行层，主要负责内部经营管理。

2.1.2 利益分配机制。医联体内财务统一由会计核算中心集中管理。提取基层医疗机构业务收入的10%和医疗纯收入的10%，建立“资金池”，用于机构的基础设施建设、医疗设备集中采购、人才引进和培养等，确保基层医疗卫生机构可持续性发展。搭建财会核算信息系统，各乡镇卫生院所业务收入、财政资金和医保基金统一汇入会计核算中心，乡镇卫生院预留日常周转资金，大额支出及人员薪资由会计中心核算后直接划转支付。基层医疗机构当月业务收入扣除2个10%后主要用于单位人员绩效工资发放。

2.1.3 绩效考核机制。为充分调动基层卫生人员积极性，落实基本医疗与公共卫生服务职能，医联体实行激励与约束相结合的基层医疗卫生机构及主要领导绩效考核办法，建立了以公益性为导向，经济效益与社会效益相结合，基本医疗和公共卫生服务考核结果并重的考核评价指标体系。采用日常督导(60%)与年终考核(40%)相结合的综合考核方式，避免了年终突击任务指标的情况。根据绩效考核结果差异化调整各单位绩效工资总额，实行优绩优酬，单位考核结果与院长绩效考核挂钩。考评优秀的单位按人社部门核定总额的1.5倍予以绩效工资总额托底，优秀的主要领导按所在单位奖励性绩效工资平均值的2.5倍发放绩效工资。各乡镇卫生院负责本院职工二次分配核算。

2.1.4 人才队伍建设机制。一是稳定基层卫生人员队伍，对交通不便、经济条件差、有突出贡献的特殊人才每月给予工资补贴。二是建立人才引进机制，简化招聘程序，对人才给予实行转正定级、高定薪级工资、一次性奖励等优惠政策。三是建立全方位的全科医生激励机制，对定向培养、在职参加全科医生培训的医师分别给予不同标准的补助。对县外具有中级职称并自愿到基层工作5年以上的医生一次性给予3万元奖励。对于工作一定年限的优秀全科医生可优先调入条件较好的乡镇或县城医疗卫生机构工作。四是鼓励乡镇卫生院人才进修，对到市级三级公立医院进修的医生按每人每年6万元补助并发放给选派单位，对到市内区县级二甲及以上公立医院进修的医生按每人每年2万元予以补助。

2.2 成效分析

2.2.1 基层医疗卫生机构硬件设施改善情况

改革以来，全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心完成至少一轮改扩建，在配齐基本医疗设施设备的基础上，均配备全自动生化分析仪、彩超、数字化影像系统等设备。此外，医联体自主投资购买27台江铃福特车，按流动医院配置，开展进村入户上门送医送药服务，为实现“小病不出村，常见病、多发病不出乡”的目标构筑了必要的硬件基础。通过重庆卫生统计决策支持系统数据分析，2009-2017年，彭水县基层医疗机构总资产和实有床位数都逐年递增，与其他县的差距逐渐缩小。2017年彭水县基层医疗机构总资产为3.6亿，实有床位1462张，首次超过重庆12个县的平均水平(图1)。

图12009-2017年重庆市彭水县及其他各县基层医疗卫生机构发展情况比较

2.2.2 基层卫生人员积极性和服务效率改善情况

2009-2017年，全市基层人才“引不来，留不住”的问题依然突出，但彭水县基层医疗机构出卫生人员数呈缓慢增长的态势(图1)。医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，职工人均收入逐年增长，医师积极性得到有效激发。2017年人均每日负担诊疗人次为11.8，日均负担住院床日为4.6，分别比县平均水平高63.8%和59.6%(图1)。

2.2.3 基层首诊和公共卫生服务职能落实情况

改革以来，彭水县基层医疗机构总诊疗人次数呈稳步增长趋势(图1)，2016年起超过12个县平均水平。2017年彭水县基层医疗机构总诊疗人次数为82.3万，占全县所有医疗机构的55.5%，高出重庆各县平均水平约10个百分点。基本公共卫生及重大公共卫生任务全面完成，家庭医生签约服务有效推进，65岁以上老人在规定的免费检查项目之外，增加免费胸部数字化X线等服务。以高谷镇中心卫生院为例，尽管距县人民医院只有约20分钟车程，但该卫生院75张病床基本满员，说明百姓就近就医的习惯基本养成。

2.2.4 成本控制情况

2009年重庆市《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(渝府发[2009]98号)中提出初步建立基本药物制度，在30%的区县基层医疗卫生机构实施基本药物制度，实行零差率销售。2011年全部基层医疗卫生机构实现药品零差率，药品收入不再是基层医疗机构的收入来源，而成为成本控制的环节。一方面，彭水县基本药物采购服务中心负责药械的集中批量采购，形成集约效应，降低了采购成本。另一方面，资金池按医疗收入10%和净收入10%提取资金，避免了基层医疗机构过度诊疗行为。2017年彭水县基层医疗机构药占比为37.3%，较各县平均水平低15.5%。此外，基层医疗机构所有开支由会计核算中心统一核定报销，提高了管理水平，并且通过公示公开，接受群众监督，从源头上杜绝了铺张浪费。2017年，彭水县财政投入仅占基层医疗机构总收入的27.6%，远低于全市县级平均水平(43.5%)，但彭水县基层医疗机构总收入显著提高，明显优于全市基层医疗机构发展状况。

3 讨论

3.1 医联体有利于基层医疗卫生发展

医联体建设的核心目的是推进分级诊疗，满足群众健康需求。目前，我国卫生事业发展不平衡，基层医疗卫生人才严重短缺，服务能力低[3-4]，基层医疗机构“守门人”作用有限，影响了分级诊疗落到实处[5]。彭水县模式从基层出发，针对突出问题改革机制，建立专业化管理模式，充分调动医务人员工作和学习的积极性，提高了基本医疗与公共卫生服务水平，改善了人民群众基层就医体验。随着基层医疗机构就医环境明显改善，服务能力全面提升，越来越多常见病、多发病及慢性病患者愿意在基层就近就医，倒逼县级医院针对县域外转诊率高的病种加强学科建设，提升服务能力，从而整体提高县域内就诊率，确保分级诊疗制度的有序实施。此外，彭水县模式归集各渠道资金，提升资金使用效率，加强了风险防范能力，解决了原有筹资困难的问题。随着对基层医疗卫生服务投入不断加大，服务供给能力持续增强，资金池汇集资金量亦呈现上升趋势，形成了健康有力可持续发展的良性循环。

3.2 医联体兼顾了各方的利益

患者作为需求方，希望能够享受安全、有效、便捷、价廉的医疗卫生服务。彭水县医联体通过硬件和软件的投入，基层医疗卫生机构服务水平整体较改革前有了较大提升，通过物价和医保政策的引导作用，患者在基层就医享有最优惠的服务价格和最大比例的报销额度，符合患者利益。乡镇卫生院作为服务的直接提供者，机构运行良好，服务能力提升，收入水平提高是其主要诉求。医联体的集团化管理降低了管理成本和采购成本，资金池的建立增强了统筹发展的能力，解决了原来投入不足的问题。经营收益在扣除各项基金后主要用于人员奖励，充分调动了医务人员的积极性。县卫生行政部门作为管理方，通过改革，有助于实现分级诊疗政策目标，提高卫生服务的公平性、可及性和效率，维护自身的话语权。县财政和医保部门作为筹资方，能确保资金的合理使用，保持收支平衡[6-7]。综上，彭水县的改革模式较好地满足了各方利益相关者的诉求。

3.3 与纵向医联体模式比较各有其优越性

医联体可采取水平整合和垂直整合的形式，垂直整合是指不同层级的医疗卫生服务机构从提供服务的供应链上进行联合，以达到增加服务连续性并及时掌握居民医疗相关需求的目的。水平整合是在一定范围的市场中，提供同质或相似医疗服务项目的机构之间产生的合作或联盟关系，从而达到节约市场竞争中交易费用和发挥规模经济的作用[8]。彭水县基层医联体整合全部乡镇卫生院，可发挥最大的规模效应。医联体内各乡镇卫生院具有高度的同质性，服务对象受地缘因素的影响具有清晰的边界，各乡镇卫生院彼此间竞争损耗小。与纵向医联体模式相比，彭水县模式在整合机构资源，贯彻政策方面的协同性较高，更有利于基层医疗卫生机构发挥防治结合的功能。乡镇卫生院在上转病人时对县级医疗机构选择具有更多的灵活性，患者具有充分的选择权。同时，县级医疗机构可按照既定的不同功能定位，发挥各自的技术专长吸引不同需求的患者就诊。但是，在技术帮扶方面，纵向医联体通过重点帮扶，对基层医疗机构形成了更稳定的技术扶持机制，医疗业务合作关系较为紧密，利于优质资源下沉，提升基层医疗机构技术服务水平。

建议今后彭水县基层医联体改革实践中加强与上级医院的联系，建立有效的技术帮扶机制。