患者感知视角下浙江省公立医院政府治理职责履行效果评价

程港镁 王小合 郑国管 陈竞波 陈佳乐 刘梦艺 汪 慧

1 杭州师范大学公共健康治理研究院，杭州，310036；2浙江大学医学院附属口腔医院人事科,杭州,310006；3 浙江大学医学院附属邵逸夫医院医保办,杭州,310016

推动公立医院治理体系与治理能力现代化、提升患者就医获得感是当前深化医疗领域供需两侧综合改革的重要指引方向和治理逻辑。在公共管理领域，近年来越来越多的学者开始从公众感知的视角评价政府的改革及治理[1-2]，其核心要义旨在发挥公众参与及治理的巨大社会效能，实现供需两侧互补和协同作用。本文借鉴公众感知理论[3]，以国务院关于县级和城市公立医院综合改革以及建立现代医院管理制度建设任务为依据，了解患者对公立医院政府治理职责履行效果的评价，为发现公立医院综合改革及政府治理的薄弱环节和进一步提升患者获得感提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

2017年7-8月选取浙江省不同经济发展片区(杭州主城区、嘉兴嘉善、宁波余姚、金华东阳、台州三门等)三甲、三乙、二甲医院各5家，共15家公立医院的住院患者作为调查对象。根据定额抽样的方法，每家医院抽取100名住院患者。共发放问卷1500份，回收有效问卷1382份，有效率为92.1%。

1.2 研究方法

采用问卷法进行调查。调查内容包括患者人口学特征和患者感知公立医院政府治理职责履行效果评价的有关内容。问卷设计以国务院《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)以及《建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)政策文件中的主要目标和任务为依据，基于与患者相关利益获得可能关联的视角，涉及政府对公立医院的领导、保障、管理、监督、信息公开等5个治理维度共20个条目。采用Likert 5级评分法，从高到低依次为很满意/很好、较满意/较好、一般、较不满意/较差、很不满意/很差，其分值分别对应为5、4、3、2、1分，总分100分。考虑到患者对政府治理职责及相关公共医疗政策的认知水平差异及其可能对评价回答的有效性和准确性，特别设置了患者对公立医院政府治理职责及相关医疗政策的自我感觉了解程度作为患者应答的理性程度调查及分析依据。问卷总体以及5个治理维度的信度检验Crobanch’s α系数均>0.9，问卷效度因子分析的KMO值为0.949。

1.3 统计学方法

采用EPidata3.1软件建立数据库。使用SPSS 20.0对数据进行描述性统计、单因素方差分析、多重线性回归分析等。检验水准为ɑ=0.01。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

被调查的1382名患者中，男642名(46.5%)，女740名(53.5%)；其中20岁以下占3.2%，20-29岁占19.3%，30-39岁占25.3%，40-49岁占23.8%，50-59岁占13.5%，≥60岁占14.9%；初中及以下文化程度占39.4%，高中(中专)占24.9%，大专及以上占35.7%；19.9%的患者个人月均收入≤2000元，2001-5000元43.9%，5001-8000元24.5%，8001-12000元8.3%，>12000元3.4%；37.7%的患者参加城镇职工医疗保险，20.6%参加城镇居民医疗保险，33.2%参加新型农村合作医疗，7.4%参加商业医疗及其他保险，1.1%无保险。对公立医院政府治理职责及相关公共医疗政策比较了解、基本了解、不太了解的患者分别占34.3%、43.3%、22.4%。

2.2 患者对公立医院政府治理效果的评价

患者对公立医院政府治理职责总体评价得分均值为74.98分，其中领导、保障、管理、监督、信息公开等5个维度评分均值依次为15.47、15.53、13.55、15.62、14.81分，差异有统计学意义(P<0.01)。对公立医院政府治理职责及相关公共医疗政策了解程度不同的3类患者中，不太了解的患者总体评价得分仅为68.2分，基本了解的患者评分为73.7分，比较了解的患者评分为81.0分。总体调查人群以及上述3类患者对公立医院政府治理职责履行效果总体以及5个维度评分最低的均为管理职责，其次是信息公开职责。就具体条目而言，评分最高的为保障职责中的“政府对基本医疗保险费用缴纳的财政补助力度”，评分最低的为管理职责中的“近3年诊疗、手术、护理及大型医用仪器等价格变化情况”。采用ANOVA单因素方差分析和Bonferroni两样本检验对上述3类患者评价得分的差异进行分析，显示患者对公立医院政府治理职责及相关公共医疗政策越了解，其效果评价评分越高(P<0.01)。 见表1。

2.3 患者对公立医院政府治理效果评价的影响因素

以性别、年龄、职业类型、文化程度、月均收入、医保类型、年内就诊次数、对医疗政策的了解程度等因素作为自变量，以患者对公立医院政府治理职责履行效果评价得分为因变量，经检验数据满足多元线性回归应用条件。结果显示，回归模型Durbin-watson=1.82，R2=0.18，F=13.74，P<0.01。患者对公立医院政府治理职责及相关医疗政策了解程度、年龄、月均收入、医疗保障类型是依次从大到小影响其感知效果评价的主要因素，见表2。从偏回归系数的大小和方向可见，患者年龄越大，对公立医院政府治理效果评价越差；月均收入8000-12000元的患者对政府治理的评分最低；参加城镇居民和商业医疗及其他保险的患者对政府治理的评分均低于参加城镇职工医疗保险的患者；患者对相关公共医疗政策越了解其效果评价评分越高。

表1 患者对公立医院政府治理职责履行评价得分s )

表2 患者对公立医院政府治理职责履行效果评价的影响因素

3 讨论

3.1 患者对公立医院政府治理的医疗费用管理职责的获得感有待提高

尽管新一轮医改特别是推进公立医院综合改革以来，浙江省各地率先全面实施基本药物制度、药品零加成等政策，但本研究显示，患者总体以及对公立医院政府治理职责及相关公共医疗政策了解程度不同的3类患者人群，对涉及医疗服务和药品价格及费用的管理控制职责的感知获得感均较低。除不少患者对医疗服务和药品的价格、费用两个不同概念的模糊或混淆理解之外，可能因公立医院取消药品加成后，政府补偿机制不到位，医方为弥补药品费用减少的收益，通过大检查、大检验，或分解诊疗和收费、增加患者就医的次数等增加医疗收入的医疗诱导行为有关[4]。公立医院既受卫生行政部门的监管，又受财政、价格、医保、药监等其他部门的管理。卫生行政部门与其他部门对医疗和药品价格及费用管控权责划分不明确，易形成分头管理，导致多头治理空隙中监管不足的问题[5]。应整合分散在政府不同部门的相关监管职能，重点加强对公立医院经济运行的监控，建立政府多部门对医疗服务行为和经济结果的监督引导和分工协作机制[6]，有效管控公立医院及医务人员的趋利性行为，维护公立医院的公益性质，进一步提升患者就医获得感。

3.2 患者对公立医院政府治理及相关公共医疗政策的认知水平亟待加强

本研究发现，患者越了解公立医院政府治理职责及相关公共医疗政策信息，其对政府履职效果的感知获得感评价越好，患者对相关医疗政策了解程度是影响其感知公立医院政府治理效果评价的首要因素。比较了解相关政策的患者对公立医院政府治理履职评分显著高于不太了解的患者。这部分患者平时注重身体健康、关注医改及相关公共医疗政策动态，其认知水平也相对较高，对有关医改政策实施初衷、理解程度以及预期值相对理性。患者对医疗费用管理职责的获得感较低，与当前公立医院综合改革实施的按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”、以体现医务人员技术劳务价值为原则的新一轮理顺服务比价关系的价格政策有关。随着当前公立医院改革进入深水区攻坚期，亟待加强对医改政策及现代医院管理制度建设的权威解读和大力宣传，完善医疗服务信息公开及披露制度建设。这不仅是公立医疗服务供给侧政府治理职责的重要内容，更是有效激活和调动以患者为中心的医疗服务需求侧社会治理体系与能力建设的必要手段[7]。政府及其相关部门、公立医院应在有关政策及制度出台前、运行过程中、实施后等环节，充分利用公共媒体、智库、社会公众资源广泛开展有关政策的解读宣讲活动。公立医院及医务人员在提供医疗服务过程中要注重利用多种渠道，建立医疗及医患信息沟通机制[8]，引导社会公共舆论形成群众合理预期，以提高患者及全社会对公立医院政府治理及相关公共医疗政策的认知能力。

3.3 建立和完善均等化发展的全民医疗保障制度，提高患者就医获得感

本次调查发现患者对公立医院以基本医疗保险制度建设为主的保障治理职责履行效果的评分最高，这与诸多文献一致[9]。但在不同参保患者中，参加城镇居民基本医疗保险、商业医疗及其他保险同属城镇区域的患者对公立医院政府治理效果评价显著低于城镇职工医疗保险患者，参加新农合的保障水平相对较低的患者与其没有差别，可能与相对较低的医疗费用以及心理预期和获得感有关。进一步完善均等化发展的全民基本医疗保障制度建设，逐渐缩小城镇职工与城乡居民基本保障待遇差距，必将有助于协同公立医院改革以提高全民就医均等化的获得感。本研究显示，住院患者年龄越大，对公立医院政府治理获得感知评价越差，这可能与老年人患病需求高、疾病经济负担重、对医改政策认知度低、家庭角色差异、价值观念有别、记忆力弱以及心理预期高等有关[10]。公立医院改革以及现代医院管理制度建设应同全民整合优化的均等化基本医保制度协同推进，特别应以当前国家医疗保障机构改革为契机，打破长期城乡医保分割管理的行政体制壁垒，解决多龙治水造成的职责不清、难以问责、信息不畅、就医报销及异地结算不便、对过度医疗等行为监管缺位等问题，最终让广大患者享有公平可及、实实在在的就医获得感[11]。