取消药品加成对四川省公立医院经济收入的影响

张雪莉 段占祺 潘惊萍 罗玉英 郑子荣 韩 旭 郭小林 杨 珣 张子武

四川省卫生和计划生育信息中心，成都，610041

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)年中提出，推进医药分开， 积极探索多种有效方式，逐步改革以药补医机制。四川省于2016年12月出台了《四川省推进医疗服务价格改革实施方案的通知》(川发个改价格﹝2016﹞580号)，从2016年12月20日起，全省公立医院执行取消药品加成政策。通过分析四川省取消“药品加成”政策后对全省立医院的影响，为政策的落实提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

对2017年全省397家公立医院(综合医院217家，中医医院143家，专科医院25家)取消药品加成前后药品品规数、医疗服务费价格变化、门诊、住院次均医疗费用，门诊、住院次均药费、财政补助、药品占比等情况进行调查。取消药品加成政策实施前时间界定为2016年1-11月，取消药品加成政策后时间界定为2017年1-11月。

1.2 研究方法

通过“四川省新一代卫生计生统计数据采集与决策支持系统”收集数据，用SPSS17.0和Excel2016对数据进行分析处理。并进行卡方检验、秩和检验。

2 结果

2.1 取消加成的药品品规数

2016年11月全省公立医院西药药品品规均数491种，取消药品加成的西药品规均数为476种，占比96.96%； 2016年12月全省公立医院全面实施取消药品加成政策，截止2017年11月底，西药药品品规均数486种，取消药品加成的西药品规均数达471种，占比97.04%(见表1)。

2.2 医疗服务费用变化

2016年11月全省公立医院共397家，其中设立医事服务费用的机构数11家，占比2.77%，药事服务费用的机构12家，占比3.02%，增收医疗服务价格机构355家，占比89.42%。实施取消药品加成政策后，截止2017年11月底，全省公立医院共400家，其中设立医事服务费用的机构数14家，占比3.50%、药事服务费用的机构9家，占比2.25%，调整医疗服务价格机构355家，占比88.75%(见表2)。

表1 四川省公立医院取消加成的药品品规数变化

表2 四川省公立医院医疗服务费用变化

2.3 次均医疗费用变化

2016年11月取消药品加成前门诊病人次均医疗费用174.56元 ，取消后为178.61元，同比增长2.32%，综合医院、中医医院、专科医院门诊病人次均医疗费用取消后较取消前均有所增长。

2016年11月取消药品加成前住院病人次均医疗费用6055.56元，取消后为6357.78元。同比增长4.99%，综合医院、中医医院、专科医院门诊患者次均医药费用取消后较取消前均有所增长(见表3)。

2.4 次均药费变化

取消药品加成前门诊患者次均药费为66.17元，取消后为66.93元，同比增长1.15%，综合医院、中医医院、专科医院门诊患者次均药费取消后较取消前均有所增长。

取消药品加成前住院患者次均药费1747.71元，取消后为1742.27元，同比降低0.31%，综合医院、中医医院住院患者次均药费取消后较取消前均有所降低(见表4)。

表3 四川省公立医院次均医药费用变化

表4 四川省公立医院次均药费用变化

2.5 门诊收入占比变化

全面取消药品加成后，门诊药品收入占比有有小幅下降，下降幅度为0.43个百分点(见表5)。

表5 门诊收入占比变化(%)

2.6 住院收入占比变化

全面取消药品加成后，住院药品收入占比下降1.46个百分点，院检查收入占比下降比例最高(见表6)。

表6 住院收入占比变化

2.7 收入补偿情况

数据显示，全面取消药品加成后调整医疗服务价格增收101248.04万元，政府补助34315.3万元，共135563.34万元，减少收入201710.71元，缺口66147.37万元，即调整后增加的收入和政府财政补助不能弥补取消加成后减少的药品收入(见表7)。

3 讨论

3.1 取消药品加成后门诊患者次均医疗费用和药费略有增高

研究结果表明：取消药品加成后门诊患者次均医疗费用、药费，住院患者次均医疗费用均有小幅上涨，但住院患者次均药费略有下降。取消药品加成后不论是患方还是医院，费用都发生了变化，虽全面取消了药品加成，但患者药品用量可能增多。由于“总量控制、结构调整”的医改政策贯彻不到位，药品收入虽然有小幅降低，但检查、治疗费用的增多，使医疗费仍然大幅度上升[1]。虽然国家和省级层面均颁布了全面取消药品加成的补偿政策，但还亟待加强落实，长期以来药品加成是医院收入的重要来源，要彻底扭转，改善医院收入构成比，还有待调整医疗服务价格、增设医事服务费用，通过多种手段来改善收入结构，降低医疗次均费用。

表7 四川省公立医院收入补偿变化

3.2 政策实施后增加的收入和财政补助远不及取消药品加成后减少的收入

研究结果表明：医疗机构新增的服务性收入和政府财政补助远弥补不了取消加成后减少的收入，缺口资金达66147.37万元。其原因：一是大部分医院尚未建立健全药事服务费用的补偿机制，医院内部补偿机制滞后，医疗服务价格的制定没有考虑因取消药品加成而减少的收入[2]；二是政府财政补助资金不到位，导致财政补助远不及政策实施后减少的药品收入[3]。新形势下政府应加大卫生投入，完善国家规定的补贴政策，制定合理的医疗补偿机制积极应对药品取消加成政策。

3.4 政策实施后，药品收入在门诊和住院收入中占比均有所下降

全面取消药品加成后门诊和住院药品收入占比均有下降，医院收入占比发生明显变化，药事服务费、检查费等服务性收入占比增加。按服务项目付费可能会刺激医疗机构提供过多的医疗诱导性服务，导致医疗服务费用的总体增加，目前四川省仍采用按医疗服务项目支付的“后付制”医疗付费方式。应逐步推行DRGs的付费模式，对医疗卫生机构进行激励和约束，提高医院管理水平，减少患者的医疗费用[4]。

4 建议

4.1 加大政府对医院的财政拨款力度

在取消药品加成后，应逐步转变医疗付费方式，由按项目支付的“后付制”向按DRGs的预付模式预转变，实施“定向拨款”制度[5]。在健全成本核算体系的基础上，调整医疗服务价格时应全额补偿因取消药品加成而减少的收入。加大政府卫生投入的比重和总量，完善医疗补偿机制，积极应对取消药品加成。

4.2 制定合理的医疗服务标准，完善医院补偿机制

应调整医疗服务收费标准，逐步推进医疗服务价格体制改革[6]，使医疗服务价格与医务人员的工作价值和卫生医疗需求的供求关系相一致。取消药品加成后，药品收入不再是医院的主要经济支柱，相反，医疗服务收费将成为医院的主要收入[7]，取消药品加成后应逐步提高技术服务性收费，增设药事服务费等，补偿医院部分合理成本。

4.3 加强医疗服务质量管理

医德医风作为医院发展的内生性资源，是影响医疗服务质量和制约医院发展的重要因素。应进一步加强医疗服务质量管理和医德医风建设，以确保医院在竞争中立于不败之地。

4.4 建立基本药物制度， 完善基本药物目录

建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。通过基本药物制度和建立、完善基本药物目录，解决统购统销的弊端，保障取消药品加成政策的顺利实施，有效地解决药品价格虚高问题， 切实缓解老百姓就医负担[8]。