精准医学时代医院质量建设的思考

李永昌 天 天 方 钱 史兆荣

南京军区南京总医院，南京，210002

继2015年1月美国发布精准医疗计划之后，我国于2016年 3 月召开首次精准医学战略专家会议，启动中国的精准医疗计划，着力于发展精准医学，推动健康中国建设[1]。精准医学的发展是一个漫长的过程，真正进入精准医学时代还需要相当长的时间[2]。当务之急应是主动思考如何迎接精准医学时代的到来，准确把握精准医学给医疗服务带来的深刻变化，积极应对精准医学时代医院质量建设新的要求。

1 精准医学与医院质量建设

1.1 精准医学的概念

一般认为，精准医学是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类及诊断，制定个性化的疾病预防和治疗方案的医学模式[3]。与传统医学模式相比较，精准医学更注重大数据分析和个体信息采集，其“精准”体现在疾病的预防、诊断、治疗、康复等整个过程。治疗手段的精准化，只是精准医学的一个重要组成部分。只有从更全面的角度来理解精准医学，把握好精准医学时代的全景，才能更完整地理解精准医学时代医院质量建设的内涵，探讨精准医学时代的医院质量建设意义。

1.2 精准医学对医院质量建设的影响

美国“精准医疗计划”所涉及的医学领域比较局限，主要是极少部分疾病的基因诊断与靶向治疗[4]。但是美国“精准医疗计划”作为精准医学时代的一个开端，给医学将带来的是一场巨大的变革。医疗服务的内容、形式、方法以及医院质量建设的内涵都将发生深刻变化。与当前更多的关注医疗服务的形式和方法不同，精准医学时代医院质量建设将更注重医疗服务的内涵，通过诊疗技术的变革为患者提供更优质的服务，回归医院质量建设之本义。

2 精准医学时代医院质量建设的发展趋势

2.1 诊疗方案个体化

精准医学并不完全是个体化医疗，但它是在个体化医疗的基础上发展而来，或者说个体化医疗是精准医学的重要内容之一[5]。精准医学是利用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等，依据患者个体特征，为患者量身定制具有针对性的个体化诊疗方案。诊疗方案的个体化程度将成为评价医院质量建设水平最重要的评价指标。

2.2 诊疗技术精准化

目前对精准医学的理解主要偏向于利用现代科技手段对疾病进行精确分类和精准诊断，而对精确治疗的关注较少，一般仅关注以精确分类和精准诊断为基础的靶向治疗[6]。实际上，在精准医学时代，不仅要实现诊断的精准化，除了肿瘤的靶向治疗，在各类疾病的治疗技术上都应向精准化的方向努力。例如，感染性疾病治疗要针对感染菌种实现精准用药，放射治疗要实现精确打击，外科要发展微创手术、机器人手术等精准手术。

2.3 诊疗服务精细化

精准医学作为医学发展的一个新时代，其内容将涵盖诊疗服务的全过程[7]。我们不仅要关注新的疾病分类体系、诊断技术和治疗手段，也要利用先进的诊疗理念，优化当前比较成熟的诊疗技术，将诊疗服务精细化。诊疗服务精细化，不只是为病人提供更周到、贴心的诊疗服务，而是将诊断、治疗、康复整个服务过程更加精细、更加科学地组织起来。例如对病人的饮食、运动、生理指标等在诊疗的不同阶段都应采用不同的方案，以确保获得最佳的治疗效果。

2.4 诊疗手段信息化

精准医学之所以能够倍受推崇，最关键的因素是人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步以及大数据分析工具的出现[8]。在精准医学时代，生物医学分析将贯穿于医疗服务的全过程，医院的医疗服务将更需要信息技术的支撑。诊疗手段的信息化将成为精准医学时代医疗服务最显著的特征，如疾病的分类需要以大数据为基础，临床诊断需要对个体生物信息数据进行精准分析，治疗方案需要依据大数据和个体特征进行精准选择，治疗手段需要利用现代信息技术进行精准控制。

3 精准医学时代对医院质量建设的要求

3.1 对医院管理机制提出新的要求

健康需求是人类的最基本需求，任何时代医疗服务都面临着巨大的社会需求，也是任何社会经济条件下都难以完全满足的[9]。由于疾病轻重缓急各不相同，健康的需求也呈现多样性，这就要求对疾病的诊治必须分层、分级、分类实施。由于社会资源和医疗成本的原因，精准医学时代在诊疗实施过程中，如何分层分级分类展开，是国家层面在医疗体制设计时必须考虑的问题[10]。就医院而言，必须遵照国家的医疗体制设计，建立新的医院管理机制和质量管理体系，推动和保障分层、分级、分类诊疗的实施。

3.2 对医院诊疗体系新的要求

当前医院的诊疗体系主要按照生物医学模式来设计，门诊、病房的设置主要以系统区分的传统划分方法。随着精准医学时代的到来，这种诊疗体系将难以满足实际需求。精准医学发展首先带来的重大变革就是疾病分类体系的改变和医院诊疗体系的变化。基因检测、生物信息分析、数据挖掘将应运而生，并在日常医疗运行中越来越显得重要。门诊、病房单元的设置也将从按系统划分向按新的疾病分类体系划分转变。这种新的诊疗体系，将成为精准医学时代医院质量建设的基础。

3.3 对医务人员素质新的要求

生物医学模式建立在传统经验和循证的基础之上，主要依赖于医生对现代检查、检验技术的经验判断和成功案例、科学研究的证据支持。而精准医学是建立在生物信息分析的基础之上，要求医务人员或诊疗团队必须具备较强的生物信息分析能力。医务人员要不断地深化对疾病本质的认知，提高疾病的诊治技能。诊疗团队成员要各有所长、优势互补，以分工明确、密切协作的方式为病人提供精准的诊疗服务。

3.4 对医疗信息安全新的要求

在美国“精准医学计划”2016财年预算中，国家卫生信息技术协调办公室获得500万美元支持，用于设立标准以确保数据共享不会侵犯个人隐私。这说明美国政府已充分认识到医疗信息安全的重要性。精准医学时代，生物信息的生成与处理将贯穿于诊疗的全过程，其内容将更全面、更具体，共享程度也更高，信息利用也更广。生物信息将成为病人最重要的健康资料，同时也是病人最核心的隐私，这对确保医疗信息安全、充分保护病人隐私提出了新的更高的要求。

4 精准医学时代医院质量建设的应对策略

4.1 促进合理医疗

精准医学发展的原因之一就是当前大量的医疗资源被浪费在无效的医疗中。发展精准医学有利于提高诊疗的精确性，充分发挥有限医疗资源的作用。精准医学时代的医疗行业将更注重内涵发展，靶向用药将成为常规。虽然目前靶向治疗费用昂贵，但成为常规以后其医疗费用必将会大大降低，国家必然将通过提高临床用药的效能来降低医疗费用的无效消耗。为迎接精准医学时代的到来，要主动转变医院的发展模式，规范诊疗行为、促进合理医疗、控制医疗费用，不断提升医院质量和水平，以科学的态度主动地适应精准医学的时代要求。

4.2 优化学科布局

精准医学的发展首先是建立现代遗传技术和生物信息分析的疾病分类体系，推动建立以疾病为单元的诊疗体系。当前要从两个方面优化学科布局，夯实精准医学时代医院质量建设的学科基础。一是学科设置要多元化。既要完善当前按系统划分的学科体系，还要针对医学科学发展的特点，成立相互融合的多学科协作单元，要打破现有学科界限，成立按疾病划分的多学科协作单元，推动学科体系向按疾病划分转变。二是人才队伍要专病化。医院要在精准医学时代抢占先机，就必须在人才队伍建设上早谋划，按照精准医学时代学科发展的特点，引导医学人才在具备扎实的系统知识和技能的基础上，以具体疾病为专攻方向，培养按疾病划分的学科体系专病化的医学人才。

4.3 搭建数据平台

精准医学的发展离不开信息技术的支撑。新的疾病分类体系的建立需要以海量医学数据为基础，疾病诊治的实施需要对病人的生物信息数据进行分析研判。因此，在精准医学时代即将到来之际，一要构建强大的医疗信息平台。这不仅是提高医疗服务质量的现实需要，也是为精准医学发展积累诊疗数据的客观要求。按照精准医学的发展要求，做好顶层设计，科学规划和推动医院的信息化建设，构建全维覆盖、可资共享、利于挖掘和具有高安全性的医疗信息平台。二要建立和完善信息质量保障机制。精准医学的发展不仅需要病人的生物信息，也需要病人的临床诊疗信息，才能从中发现诊疗规律。在精准医学发展的原始积累阶段，临床诊疗信息的数据准确性尤为重要。建立科学的信息质量保障机制，提高临床诊疗信息的准确性。

4.4 健全创新机制

精准医学时代诊疗行为的个体化和精准化，必然推动新技术、新疗法和新药物的创造，创新将成为医学领域的常态[11]。必须不断地健全创新机制、激发创新活力、增强创新能力，以适应精准医学发展的时代要求，这也是精准医学时代加强医院质量建设内涵的关键。一是要创新诊疗技术。除了基于基因检测技术的精确诊断与靶向治疗的创新，还要创新传统的影像诊断、检验诊断、外科手术等诊疗技术，大力推广微创手术和机器人手术等先进治疗手段，实现对外科手术的精确控制。清华长庚医院董家鸿院长曾于2006年在国际上提出“精准肝脏外科”的手术新理念，被广泛认可，已应用到肿瘤放疗、介入治疗、妇科等临床医学领域。精准医学时代新技术、新疗法、新药物的临床转化应用将更为频繁、更为广泛。因此，一方面要加强转化医学研究，整合产学研的研究团队，促进医学研究与临床实践的紧密结合，不断提高转化医学研究水平；另一方面要建立转化促进机制，畅通由医学研究向临床应用转化的渠道，激发医务人员将新技术、新疗法、新药物及时转化应用于临床的动力，探索快速转化应用的机制。

虽然精准医学的发展是一个漫长的过程，但处于精准医学时代的开端，要抓住机遇，积极应对，准确把握精准医学的内涵特征，主动适应精准医学的要求，从医院质量建设的视角推动精准医学的发展，为广大患者提供更精准、更优质的健康服务。