岳阳市某医院患者直接医疗费用水平及影响因素研究

许 阳 杨文惠 杜 颖

湖南中医药大学，长沙，410208

我国居民卫生总费用占GDP的比重逐年增高，从2002年的4.79%提高到2016年的6.2%[1]。湖南省2017年医疗支出6857.7亿元，比上年增长8.2%，上升趋势明显。本文旨在对2016年在岳阳市某医院就诊的患者进行研究，分析其直接医疗费用水平及影响因素，为减轻患者疾病经济负担提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

选取2016年在岳阳市某医院就诊的门诊和住院患者。其中门诊数据为在2016年每个季度中随机抽取一个月的数据，住院数据为2016年全年数据。剔除有明显错误、信息不全的数据，共收集患者数据149032条，其中门诊数据123194条、住院数据25838条。

1.2 研究方法

设计调查问卷，调查岳阳市某医院2016年患者个人基本信息(年龄、性别、出生日期)、住院天数、疾病名称、住院/门诊总费用及明细费用、参保类型等。

1.3 统计学方法

用Excel建立数据库，使用SPSS22.0进行分析。对不同年龄分组，进行Kruskal-Wallis H检验比较。用Spearman秩相关分析各因素和住院/门诊总费用之间的关联性。运用多元线性回归建立以住院/门诊总费用为因变量的方程，进行影响因素分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况分析

本次调查门诊人次数共计123194人，其中男性68272人(55.4%)，女性为54922人(44.6%)。0-14年龄组24084人(19.5%)，15-35年龄组32307人(26.2%)，36-55年龄组41938人(34.0%)，56-75年龄组20895人(16.9%)，76岁及以上组4006人(3.3%)。五组患者的人均门诊总费用分别为145.53元、259.17元、311.88元、348.61元、347.33元。调查住院25838人，各组人均住院总费用分别为2902.72元、7199.08元、10159.16元、11311.16元、11954.98元。

住院患者参保类型以新农合的最多，共12973人(50.2%)，其次为城镇居民医保，7445人(28.8%)，城镇职工医保，5420人(21.0%)；门诊中以自费患者最多，共有100223人(81.4%)，其次为城镇职工医保，13570人(11.0%)，城镇居民医保，9401人(7.6%)。

2.2 单因素分析

2.2.1 不同年龄组患者医疗费用比较。采用正态Q-Q图对调查内容中的住院/门诊总费用、治疗费、药品费、手术费等计量数据资料进行正态性检验，结果显示变量均不服从正态分布，对门诊患者和住院患者总费用的比较采用无正态性要求的Kruskal-Wallis H检验进行分析。

五组调查患者住院总费用比较后得到的卡方值为6495.178，P<0.001， 表明五个年龄组之间的住院总费用有显著性差异。为进一步了解五组之间的差异，使用Mann-Whitney U检验对五组数据进行两两比较，使用Bonferroni法调整检验水准为α=0.005。将五个年龄组分别赋值为1、2、3、4、5，各组值P均小于0.005，五组之间的住院总费用都存在显著性差异。随着年龄的增长，住院总费用升高。见表1。

表1 五组患者住院总费用两两比较

对门诊数据进行分析。五组患者比较后得到的卡方值为1730.046，P<0.001，表明各年龄组之间的门诊总费用有显著性差异。对五组数据进行两两比较，各组值P均小于0.005，五组之间的门诊总费用都存在显著性差异。随着年龄增长，门诊总费用升高。

2.2.2 不同疾病种类医疗费用分析。对不同疾病患者的住院费用和门诊费用进行分析，不同疾病患者门诊费用差别有统计学意义(P<0.001)，住院数据中肿瘤和循环系统疾病的患者住院费用较高，其住院费用均值和中位数分别为14370.62元、9359.40元，10154.20元、6823.21元。门诊数据中循环系统、肿瘤以及泌尿系统疾病的患者门诊费用较高，其门诊费用均值和中位数分别为440.10元、238.46元，334.41元、183.51元，330.35元、236.38元。

2.2.3 不同参保类型医疗费用比较。对城镇居民、城镇职工和新农合三种参保类型其进行非参数检验，结果显示，不同参保类型患者住院费用有显著性差异(P<0.001)，其中新农合的患者住院费用均值为12094.71元，低于城镇职工和城镇居民患者的住院费用。不同参保类型患者门诊费用存在显著性差异(P<0.001)，自费患者门诊费用均值为263.71元，低于城镇职工和城镇居民患者的门诊费用。

2.2.4 相关性分析。本文分析患者的年龄、性别、住院天数、药品费等因素与医疗费用之间的关系。对四个变量分别进行Spearman秩相关分析，结果显示年龄、性别、住院天数、药品费等因素均与患者的住院总费用相关，其中药品费、住院天数、年龄相关系数最高，分别为0.891(P<0.001)、0.751(P<0.001)和0.402(P=0.006)。年龄、性别、药品费与门诊总费用有关，其中药品费、年龄的相关系数最高，分别为0.564(P<0.001)、0.185(P<0.001)。

2.3 多元线性回归分析

以住院和门诊总费用为因变量，年龄、性别、住院天数、参保类型等为自变量，对住院和门诊数据进行分析(见表2)。

表2 变量赋值表

因住院总费用、药品费不服从正态分布，故对其进行对数转换。入选变量的标准为α=0.05，剔除标准为β=0.10。根据模型建立的关于住院总费用的回归方程为：

Y=0.036X1-0.022X2+0.03X3+0.037X4+0.244X6+0.535X7+1.731

住院总费用方程的相关系数R=0.881，判定系数R2=0.769，说明住院总费用变异的77.6%可以用年龄、性别、参保类型、药品费、住院天数的变化来解释，且该方差分析结果P<0.001，认为该模型具有统计学意义。回归分析结果显示，年龄、性别、住院天数、参保类型、药品费对住院总费用有影响(见表3)。年龄越大，医疗费用越高；男性住院患者费用高于女性患者；住院天数越长，住院总费用越高；药品费越高，住院总费用越高；新农合患者住院费用低于城镇职工和城镇居民患者。

根据模型建立的关于门诊总费用的回归方程为：

Y=0.02X1-0.006X2+0.086X3+0.071X4+0.653X7+0.913

表3 模型回归系数估计及检验

门诊总费用方程的相关系数R=0.762，判定系数R2=0.580，说明门诊总费用变异的58.0%可以由年龄、性别、参保类型、药品费来解释，方差分析结果P<0.001，认为该模型具有统计学意义。回归分析结果显示，年龄越大，门诊总费用越高；男性门诊患者费用高于女性患者；自费患者的医疗费用低于参保患者的医疗费用；药品费越高，门诊总费用越高。

3 讨论

3.1 老年患者直接医疗费用水平较高

结果显示，无论门诊还是住院患者，56岁以上患者的直接医疗费用水平都是最高的。这与很多研究结论一致，如上海市卫生发展研究中心(2017)研究表明，上海每位市民一生中68.6%的医疗费用发生在65岁以后[2]。老年人群身体机能衰退，免疫能力减弱，易罹患慢性病。此外，老年人有特殊的医疗需求，共患疾病发生率高，常同时患有两种及以上慢性病，对医疗护理、生活护理、治疗的康复需求大，医疗费用水平高，各方面应重点关注。

3.2 男性患者直接医疗费用水平高于女性

这一结论与一些文献研究结果一致[3-4]。男性医疗费用显著高于女性，可能与男性的一些不良生活方式和饮食习惯有关[5]，男性吸烟以及饮酒的比例高于女性，且男女宣泄情绪的方式和生活工作所承受的压力不同。有研究认为心脑血管、癌症等治疗周期较长、并发症较多、医疗费用较高的疾病更多发于男性[6]。

3.3 药品费占比越大，患者医疗费用越高

药品费在门诊和住院总费用中所占的比重都是最高的。药占比越高，患者医疗费用也越高。2017年，国家卫生计生委、财政部、国务院医改办等七部委联合发文，要求到2017年9月底，所有公立医院全部取消药品加成，到2017年底把药占比控制在30%以内[7]。取消药品加成、降低药占比可以在一定程度上降低目前虚高的药品价格，改变以药养医的现状，降低老百姓的医疗费用。此外，医务人员还应选择适宜药品，避免不必要的资源消耗，减轻患者的直接医疗负担。

3.4 城镇居民和城镇职工参保类型的患者医疗费用较高

城镇居民和城镇职工参保类型者的医疗费用水平高于新农合患者，这与经济发展水平及物价消费水平不同有一定关系。参保患者医疗费用整体水平高于自费患者，说明医保对居民医疗需求存在释放效应[8]。在当前医保制度下，应注意小病大治、轻病住院、过度检查等现象，防止大量医保资金以检查费的名义浪费。

3.5 直接医疗费用水平的差异与病种有关

调查分析结果显示，0-14岁患者中患呼吸系统疾病、消化系统疾病、传染病、寄生虫病较多；15-35岁患者中患消化系统和泌尿生殖系统疾病较多；36-55岁患者中患消化系统、泌尿生殖系统疾病和肿瘤较多；56岁以上患者患肿瘤和循环系统疾病较多[9]。而肿瘤和循环系统疾病的特点是治疗周期长、治疗费用高，因此导致老年人整体医疗费用水平较高。应加大三级预防实施力度，使老年人远离危险因素从而降低患病风险，减轻患者负担。